糖尿病危險因素：血糖波動＞高血糖

劉女士的父母均有糖尿病，由于血糖長期控制不好，母親于三年前死于尿毒癥，父親如今也因腦中風癱瘓在床。也許是家族性的原因，今年剛四十出頭的劉女士6年前查體就發現血糖高，有糖尿病，好在其余各項指標（如血壓、血脂、心電圖等）均在正常范圍。有了父母的前車之鑒，劉女士對自己的血糖控制要求很嚴，甚至多次因為節食過度導致低血糖，患病以來她曾多次化驗糖化血紅蛋白，均大致正常。前不久，她因勞累后感胸悶、心前區不適而到醫院檢查，診斷為冠心病。劉女士感到難以理解，自己血糖控制得很不錯，怎么還會出現糖尿病的并發癥呢？帶著上述疑問，劉女士來到糖尿病門診咨詢。

不可否認，長期高血糖是導致糖尿病慢性并發癥的最重要的危險因素，通過嚴格控制血糖，可以顯著減少糖尿病的慢性并發癥（尤其是微血管并發癥）。近年研究表明，糖尿病慢性并發癥的發生與發展不僅與整體血糖水平的升高密切相關，而且與血糖波動性也有密切關系，血糖波動越大，慢性并發癥的發生率越高、預后越差。

血糖波動的危害

比高血糖更大

基礎研究證實：血糖波動性升高，能夠加速血管內皮細胞的凋亡，促進血管并發癥的發生與發展。臨床研究證實：血糖反復波動，在治療過程中容易頻繁發生低血糖，增加心腦血管疾病的發生率及死亡率。

國外曾進行過一項試驗，觀察“正常血糖和高血糖交替”對人臍靜脈內皮細胞凋亡的影響，對照組是“單純高血糖組”，結果發現，“血糖波動組”對內皮細胞的損傷比“單純高血糖組”更加嚴重。進一步研究還證實：血糖的高波動性對于死亡的影響要大于單純高血糖，這是因為組織細胞對于穩定的高糖環境具有一定的適應能力，形態和功能受損程度相對穩定。而當處于反復波動的高糖環境時，由于適應能力欠缺，加速了細胞形態和功能的損害。

血糖的生理調節與異常波動

正常生理狀態下，血糖值也并非恒定不變，一天當中的不同時間（如餐前與餐后）或是在非同日的同一時間，血糖往往有一定的波動，只是波動的幅度不大，血糖曲線相對平緩，這主要依賴于機體具有非常精細的神經內分泌調節系統，使血糖在一定范圍內保持相對穩定。

糖尿病患者由于存在胰島素抵抗和胰島細胞功能缺陷，對血糖的調節能力下降，加之飲食控制不佳、用藥方案不合理、治療依從性差等因素，導致血糖總體水平升高以及血糖波動性增大。表現為全天24小時血糖曲線波動明顯，尤其是餐后血糖顯著上升；非同日測定的空腹血糖、餐后血糖的變異度也顯著增加。

血糖控制的新理念

國內外大量循證醫學試驗證實，嚴格控制血糖對于減少糖尿病的慢性并發癥，尤其是微血管并發癥具有十分重要的意義。為了減少并發癥、改善患者的預后，要求臨床上對糖尿病患者的血糖控制較以往更加嚴格。但同時必須看到，血糖控制越嚴格，相伴而來的低血糖風險也越高，血糖波動的幅度也相應增加，前者益處在一定程度上被后者所抵消。為了趨利避害，取得最佳的臨床效益，國際上提出了“精細降糖，平穩達標”這一新的治療理念，按照這個理念，血糖控制包含兩層含義，一是對血糖總體水平的控制；二是對血糖波動性的控制。不可片面強調對血糖的嚴格控制，而忽視對血糖平穩的要求。

全天候監測血糖波動

糖化血紅蛋白是監測血糖總體（量的方面）控制水平的一項良好指標，但不能很好地反映血糖波動（質的方面）的情況，兩個患者糖化血紅蛋白相同，但血糖波動幅度可以相差甚遠，預后也截然不同。過去主要是通過頻繁采集靜脈血測定血糖來評價日間血糖的波動性，這種方法對于評價全天血糖波動性有很大的局限性。新近應用于臨床的動態血糖監測系統（CGMS）通過測定組織間液葡萄糖的濃度來計算血糖濃度，能夠準確記錄24小時血糖波動的情況；連續72小時的血糖監測可以獲得平均血糖、血糖標準差、高血糖和低血糖時間百分比等多項評價血糖波動性的指標，為評價日常血糖波動性提供更詳細和更有說服力的數據資料，而且還可以及時發現導致血糖波動性增大的誘因。

合理應對血糖波動

鑒于血糖的高波動性與高血糖具有同樣的危害性，因此，我們在嚴格控制血糖的同時，還應盡可能地降低空腹和餐后血糖的波動性。為此，除了進食要定時定量、少量多餐，避免暴飲暴食以外，合理選擇降糖藥物及給藥方式也非常重要。

1、降低空腹血糖的波動性：以往通常采取睡前注射中效胰島素（NPH）作為補充基礎胰島素分泌的手段，但由于中效胰島素作用時間相對較短（不能覆蓋24小時），尤其是注射后仍有血藥濃度高峰，容易導致夜間低血糖和清晨空腹血糖波動性增加。而新近上市的長效胰島素類似物（甘精胰島素），則在很大程度上克服了中效胰島素的上述缺點。它能夠更好地模擬基礎胰島素分泌，沒有明顯的血藥濃度高峰，作用平穩而持久，對降低空腹血糖波動性效果較好，不僅能使血糖得到嚴格控制而且低血糖的危險性顯著降低。

2、降低餐后血糖的波動性：非磺脲類胰島素促泌劑（如諾和龍）、α-葡萄糖苷酶抑制劑和超短效胰島素類似物（如諾和銳）等對降低餐后血糖的波動性效果較好，分述如下：

非磺脲類胰島素促泌劑包括瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力），此類藥物具有恢復早時相胰島素分泌，起效迅速（10分鐘）、達峰快（30分鐘）、作用持續時間短（2～4小時）等特點，藥效高峰與餐后血糖高峰同步性好，能有效降低餐后高血糖而不容易發生低血糖，全天24小時血糖曲線波動相對較小。

α-葡萄糖苷酶抑制劑：代表藥物是拜唐蘋。此類藥物可以延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖的高峰，減少餐后血糖的漂移。

超短效胰島素類似物：包括門冬胰島素（諾和銳）和賴脯胰島素（優泌樂），與普通胰島素（RI）相比，超短效胰島素類似物皮下注射后，由六聚體迅速解離為單體，很快被吸收并迅速發揮作用。餐前即刻注射便可迅速控制餐后高血糖，而且不容易引起下一餐前低血糖，可以有效降低餐后血糖的波動性，由于是餐前即刻注射，因此患者的治療依從性更好。

3、改進胰島素輸注方式：一日多次胰島素皮下注射的傳統給藥方式不符合生理性胰島素分泌模式，胰島素作用與血糖濃度同步性差，導致血糖忽高忽低，波動性較大。而胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，在血糖得以良好控制的同時，顯著降低血糖的波動。

綜合上述，糖尿病慢性血管并發癥不僅與高血糖有關，而且與血糖波動性增加有關，血糖波動性越大，糖尿病慢性血管并發癥的發生率越高，預后越差。前面提到的那位劉女士盡管平均血糖水平不高，但血糖波動幅度卻很大，由此導致并發癥的發生。既要重視對血糖的嚴格控制，又要盡可能地減少血糖的波動性，從而延緩糖尿病慢性血管并發癥的發生和發展。