“重大疾病保險”合同“貓膩”剖析

摘 要：重大疾病保險格式合同，條款中藏匿諸多“貓膩”，主要有：賠償標準大走樣；手術規定不合實際；保險責任形同虛設；種類繁多落實難；內容條款自行改；看似便宜價更高。要真正改變這一狀況，需要多方努力，諸如：適時調整現行保險法；強化保險公司誠信意識；增強投保人自我保護意識等。經過努力，重大疾病保險合同、乃至所有格式合同，才有可能逐步規范完善起來。

關鍵詞：疾病 保險 合同 貓膩 誠信 規范

重大疾病保險，指被保險人在保險期內發生合同約定的疾病，并達到約定疾病狀態，或實施了約定的手術時，由保險公司給付保險金的一種健康保險產品。數年前開始，這一險種被引入我國。目前，國內多家保險公司都已推出了名目繁多的重疾險。它的保費，一般在每年4000元左右。人們交這么一大筆錢，無疑是希望提前為自己增添一份保障，以便萬一身患重大疾病時，能夠為花費巨大的疾病治療提供經濟支持，能夠獲得“雪中送炭”般的理賠款。但一直以來，這一險種理賠尺度苛刻，理賠時產生了諸多糾紛，許多消費者因此紛紛質疑重疾險“保死不保病”、“保死不保活”，顯示出這一險種所面臨的誠信危機。

保險產品的一個重要特點，便是權責條款專業性極強，價格構成復雜，重大疾病保險尤其如此。保險公司所提供的重疾險格式合同，文字表述上往往夾雜大量行業術語和法律、醫學專業術語，晦澀難懂，一般人很難看懂，甚至很難有耐心看完，投保人難免被弄得暈頭轉向。在條文設計上，保險公司自己設計合同，大部分條款都屬于投保人的義務，對保險公司自身的義務則盡可能避免。在內容規定上，這種格式合同一般都列出許多免責條款，把風險盡量推給投保人，甚至許多合同條款中藏匿諸多“貓膩”。一旦保險事故發生，保險公司便很容易找出拒絕理賠的理由，致使這種名義上的重大疾病險變成了實際上的“死亡險”。即除非投保人死亡，才可以按照相關條款理賠；否則，根據現行保單中的諸多免賠條款，保險公司幾乎無需對患者進行賠償。

縱觀眾多重大疾病保險合同條款，主要藏有以下一些“貓膩”：

“貓膩”一：賠償標準大走樣

保險公司推銷保險品種時，總會賣力地宣講那些對保戶有利的條款，而很少甚至根本不提不利的內容。而每當有保戶向保險公司申請理賠時，便常常出現雙方對一些保險條款理解的差異。

曾有一位重疾險保戶，因腦干出血醫治無效而去世。事后，家屬從醫生那里了解到，腦干出血屬腦中風之一；而腦中風又正是死者所購保險合同中列出的12種重大疾病之一。按照一般理解，這位患者的病逝，便意味著保險公司應當按重大疾病給予賠償，按照保險合同約定，賠付金額應為3萬元。可當家屬滿懷希望前去理賠、領取保險金時，保險公司卻只同意支付6000元的身故保險金。保險公司的理由是，合同條款中對腦中風有明確定義，指因腦血管的突發病變，導致腦血管出血、腦血栓形成和腦栓塞、腦梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙，又是指事故發生6個月后，經保險人認可的醫療機構腦神經專科認定，仍遺留障礙者。這樣一來，這位被保險人的情況，便明顯不符合保險條款中腦中風的條件，因而也就不能按重大疾病3萬元的標準賠付，而只能按身故給付保險金。

其實，我國《合同法》第四十一條早有明確規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當做出不利于提供格式條款一方的解釋。”

“貓膩”二：手術規定不合實際

曾有一位保戶，不惜以每年5000多元的金額，購買了一份重大疾病保險，保額為10萬元。兩年后，他不幸患上“急性壞死性胰腺炎”，在醫院接受“插管引流”手術，共花去治療費3萬多元。事后，他了解到自己得的正是所購保險上約定的21種重大疾病之一，便向保險公司提出理賠申請。不料保險公司卻拒絕賠付，理由是，被保險人此次出險，未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到保險條款中的給付條件，因而暫不予賠付。而據該保戶的主治醫生說，他們所采用的治療方法，實際就是目前臨床上對這種病的一種清除手術。而醫生的這種說法，保險公司卻并不認可，依然拒絕賠償。隨后，該保戶只得就此向法院起訴。經過近一年的訴訟，官司終于勝訴，該保戶從保險公司獲得10萬元的重大疾病保險金。

雖然該保戶的官司最終勝訴了，但據有關醫生介紹，目前各保險公司重大疾病險條款中規定的一些治療方式，很多是已經過時的。如某外資保險公司大病險的條款規定，“癌癥:……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據……”但據醫生說，現在癌癥的病理診斷，全都是依靠這兩種方法檢查。若排除這兩種，就只能切樣檢查，而這樣，現在發病率較高的肺癌、胃癌、食道癌以及中早期癌癥等，全都無法檢查到。

“貓膩”三：保險責任形同虛設

一些保險公司的保險條款中，在主要保險責任之外，往往還有額外責任，以此誘惑投保人，使其誤以為額外責任越多，保險買得越值。雖然其中也確實不乏有價值的額外責任，如生命尊嚴提前給付、自動墊繳保費條款等，但據法律專業人士說，其中相當一部分額外責任，其實并無實際意義。比如“大病后豁免未交的各期保險費”這樣的條款，實則當重大疾病理賠完成之后，合同責任即行終止，保險公司不再承擔任何保障，投保人自然也不再負有交納保險費的義務，因而也就根本不存在什么“豁免未交的”問題。還有保險公司，將“全殘責任”也列入“全額給付保險金”范疇，對“全殘”缺乏了解的保戶，往往會覺得這條責任似乎很優惠。實則凡是在疾病保障種類超過17種的大病條款中，已將全殘責任拆解為“失聰、失明、失語、癱瘓”等多條，此時再單獨列出“全殘”賠付，可謂多此一舉，并無實際意義。

“貓膩”四：種類繁多落實難

為了爭奪客戶，在重大疾病險包括的種類上，一些保險公司往往大做文章，有10種、30種、40種，最多的竟宣稱達500多種。在投保者看來，自然覺得保的疾病越多越好，實際卻并非如此。

曾有一位保戶，不幸身患右腎上透明細胞癌，所幸及時住院并進行了右腎切除手術。住院期間，該保戶向保險公司索賠卻遭到拒賠，理由是該病并不在保單的500多病種之列。而另一家保險公司僅列有10種病例的明細中，只用“癌癥”一詞，就將包括“右腎上透明細胞癌”在內的所有癌癥，都納入了保障范圍。可見，并非保險條款上所列病種越多，就意味著保障范圍一定很廣。有些數字，可謂純粹為了湊數而已。

“貓膩”五：內容條款自行改

不少健康險或大病險的格式條款中，均有對大病的范圍或保險費率的調整規定。如某人壽公司在重大疾病保險條款中規定：“保險人進行保險金額、重大疾病和重大手術的定義及范圍調整后，將按照新的保險金額、重大疾病和重大手術及范圍承擔保險責任。”還有公司的條款規定：“本公司保留提高或降低保險費率之權利”等。

重大疾病、重大手術范圍以及保險費率等問題，本是這種保險合同的核心內容之一，事關保戶的切身利益。而對這些進行調整，實際就是對合同內容做了實質性的修改變更。依照有關法律規定，在這些內容做出調整前，已簽訂且尚未履行完畢的保險合同，保險人在按新調整的規定進行變更時，應當事先征得投保人或被保險人同意或協商一致，投保人或被保險人有權針對調整后的范圍或費率的條款，做出是否接受的選擇。保險公司擅自更改條款而強迫投保人接受的，這顯然應屬于實際上的霸王條款。

“貓膩”六：看似便宜價更高

一些保險公司推出一種作為附加險投保的大病保險。這種附加險，保費往往相對便宜，但與它對應的主險責任，卻往往可能是投保人不太需要的，而且它還有一套特殊的計算方法，因此，最后實際交費，往往比單獨大病險做主險的費用還高。

又如，大病險分消費型和累積型兩種。消費型，指如果一年內不出意外，錢就算白花了。累積型，是每年交一定金額，連續交多年，保障也連續。因為消費型比累積型保費便宜不少，很多代理人便誘惑投保人投消費型大病險。這種一年期的險種看似保費低廉，實則沒有太多實質保障意義，比較起來，累積型重大疾病險反倒更合算。此外，很多保險公司推出的分紅型重大疾病險，實際費用往往也比不分紅的要高。

目前我國重大疾病險業務開展并不景氣，原因應該是多方面的，但保險公司自身誠信的缺失，不能不說是一個很關鍵而重要的原因。要解決這種誠信問題，盡管牽涉面較廣，但以下問題是必須考慮的：

第一，適時調整現行保險法。現行保險法，許多條款都是粗線條和原則性的，對一些具體險種缺乏明確具體的規定，這便給保險公司在設計保險合同中濫用強勢地位留下了很大操作空間。對此有律師建議，應當對現行保險法做出調整，對保險公司設定的某些加重投保人負擔、減輕保險人義務的條款，作出嚴格的禁止或限制。從立法角度，充分體現對投保人利益的保護，而限制保險公司濫用壟斷強勢地位。

第二，強化保險公司誠信意識。設計合同時，語言表達應力求通俗簡明。內容設置上，在考慮實現自身利益最大化的同時，也應注意多從投保人利益角度考慮。宣傳、推銷以及簽訂合同過程中，應當對投保人實事求是地解釋合同條款，如實指出利弊。不能盡揀好的、有利的說，不利不好的則避而不談，或閃爍其詞。只有這樣，保險公司的形象、險種的信譽等才會真正建立起來，保險公司的“蛋糕”也才能不斷做大做強。

第三，增強投保人自我保護意識等。投保人或受益人應當重視對自身權益的保護和義務的嚴格履行。簽訂合同時，應當仔細認真地閱讀合同條款，弄清合同真正內容和含義。必要時，還可以要求保險代理人就有關合同條款的解釋和承諾形成書面材料，并約定作為保險合同附件，使其具備法律約束力。否則，口說無憑，事后無法舉證。當然，合同簽訂后，在理解和熟悉合同條款的基礎上，投保人應當盡可能按照合同約定的有關條款，嚴格履行義務，而不能單方采取與合同約定不相符的做法，這一點同樣十分重要。

據報道，2007年4月3日，中國保險業行業協會與中國醫師協會聯合宣布，從即日起，保險行業將開始使用統一的重大疾病保險的疾病定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。曾經遭到老百姓“保死不保活”非議的重大疾病保險，自此終于有了統一的定義和使用規范。《規范》對最常見的25種疾病的表述，進行了統一和規范，對重疾險的相關除外責任即保險公司不負責賠償的項目，進行了明確規范，對重疾險產品涉及到的保險術語，制定了相關行業標準。《規范》還要求，今后凡以“重大疾病保險”命名的保險產品，其保障范圍，必須包括這25種疾病中發生率最高的6種疾病。①

經過各方努力，但愿我們的重大疾病保險格式合同、以及其他保險合同乃至所有關涉老百姓生活消費領域的格式合同，都能逐步真正規范完善起來，真正做到讓群眾明明白白消費，從而有力地促進我國和諧社會的構建。

注釋：

①中國青年報，2007-04-04．

參考文獻：

［１］黃金橋．試析“霸王”條款．現代經濟探討，2006，（7）．

［２］李弗不．合同用語歧義的產生與防范．閱讀與寫作，2006，（7）．

［３］康維波．淺析合同撰寫中的“埋伏”．應用寫作，2001，（4）．

［４］首個重大疾病保險操作規范啟用．證券時報，2007-04-04．

［５］重大疾病保險：格式合同下的司法漏洞．21世紀經濟報道，2006-01-17 ．