高血壓：怎樣選用降壓藥？

醫學專家指出，高血壓患者的治療應遵循個體化的原則，根據收縮壓和舒張壓的水平決定治療干預強度，分析是否合并靶器官損害，來選擇干預的藥物及治療的靶目標。高血壓患者常常合并相關的疾病，對有其他疾病伴隨的高血壓患者來說，血壓的達標治療仍然是第一位的，但在選用降壓藥時，必須強調個體化。降壓只能說是“低級”的目的，真正的目的是必須達到保護靶器官(心、腦、腎等)的作用。降壓目標值應是：一般高血壓人群血壓應降至140/90毫米汞柱以下；合并糖尿病、腎臟疾病者血壓應降至<130/80毫米汞柱；盡管收縮壓很難控制，但對50歲以上人群應重點控制收縮壓，對于老年收縮期高血壓病人應盡量將收縮壓控制在140毫米汞柱以下。專家們從循證醫學角度提出高血壓患者如果伴有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病、糖尿病、腎病、腦卒中復發等疾病時，個體對于降壓藥的選擇其實是有些差異的。

1．高血壓合并心力衰竭及心肌梗死后：這類患者病死率極高，是高風險的高血壓患者，其目標血壓應小于130/80毫米汞柱。這些患者可將ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑，如苯那普利、培哚普利等)及B受體阻滯劑(如阿替洛爾)作為首選降壓藥物。用ACEI及β受體阻滯劑長期治療，可達到延長生存期降低死亡率的目的。

2．高血壓合并腦血管疾病：在腦血管病的急性期，血壓應該降到何種程度?目前，普遍認為血壓不宜降得太低、過快，過低的血壓可使腦血流量明顯減少，從而加快腦缺血的發生。WHO建議在患急性腦血管病時，血壓低于210/120毫米汞柱者暫不降壓，在卒中后48小時緩慢地將血壓控制至160/100毫米汞柱。對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，血壓盡可能達標治療。

3．高血壓伴有糖尿病及腎病：對這類患者應進行積極的達標治療。在減輕體重和嚴格限制鹽攝入的同時，盡可能將血壓降至130/80毫米汞柱以下，在這個目標血壓下可使糖尿病患者的微血管病變及大血管病變的進展降至最低限度，可以延緩慢性腎病的進展。為使血壓達到靶目標，通常需要2～3種以上藥物聯合治療，A-CEI及ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦、坎地沙坦等)是主要選擇的降壓藥物。如血壓沒有達標，可聯合應用鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑。筆者認為利尿藥雙氫氯噻嗪可降低糖耐量，并影響血脂代謝，故不宜用于糖尿病患者。雙氫氯噻嗪還可抑制尿酸排泄，故痛風患者禁用。ACEI、ARB和鈣拮抗劑有利于降低糖尿病患者心血管病死亡和腦卒中發生率，是具有腎臟保護作用的抗高血壓藥物。在血壓達標的基礎上，1型或2型糖尿病患者和痛風患者發現微量白蛋白尿時，不論血壓為何水平，都應接受ACEI或ARB治療。

4．高血壓伴有高危冠心病：高血壓、高膽固醇或高LDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)、低HDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、高血糖、吸煙及有早發冠心病家族史的患者為冠心病的高危患者，對這類患者應提倡積極達標治療，這對減少心腦血管事件的發生及死亡有重要的意義。

總之，對有伴隨疾病的高血壓患者，應針對不同的病情選擇相應的藥物進行治療，但最終目的是使血壓達到靶目標，從而減少心腦血管疾病的發生。

(編輯 樊明)