急性心肌梗死致室間隔穿孔及室壁瘤形成１例

陳務華 黃宗良 陳伯鈞

中國分類號：R542.2 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)07-0657-02

室間隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最嚴重的機械并發癥之一，臨床發生率為1％～2％，病死率高，預后差。緊急外科手術有時成為挽救病人生命的重要手段。目前在中西醫結合內科治療下，急性心肌梗死并室間隔穿孔治療也取得較好的療效，提示在將來心肌梗死并發癥治療中，中西醫結合治療有著廣泛的應用前景。

1 資料

老年女性，以胸痛2h，加重伴惡心、嘔吐，于2006年6月29日入院。既往有高血壓病病史2年。入院癥見：神疲乏力，胸悶痛，呈持續性，疼痛難忍，并放射至左肩部，惡心嘔吐，四肢發涼，無心悸，舌暗淡、苔白、脈細。當時血壓為130/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率為76/min，查體：心界向左下擴大，·心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電圖示：STV₁～V₄弓背上抬0.05.mV～0.4.mV；肢體導聯低電壓。實驗室檢查：心肌酶譜提示：谷丙轉氨酶(AST)58U/L，肌酸激酶(CK)482U/L，乳酸脫氫酶(LDH)290U/L，紅細胞沉降率及血脂正常。西醫診斷：急性廣泛前壁心肌梗死；中醫診斷：真心痛(氣虛血瘀)。入院后給予吸氧、臥床休息、鎮靜止痛、擴冠、營養心肌細胞等西醫治療，中醫予活血化瘀通絡等治療，其胸痛及嘔吐等癥狀明顯改善。7月2日病人血壓開始下降，波動在(80～99)/(40～70)mmHg，無胸悶痛等不適，查體：心率正常，律齊，在心尖區廈胸骨左緣第3肋～第5肋間可聞及新出現的響亮的V/6級全收縮期吹風樣雜音，伴有震顫。急查心肌酶譜提示：AST192U/L，CKI 655U/L，LDH.446U/L。床邊心電圖提示：STV₁～v₄弓背上抬0.05mV～0.30mV；當時考慮病人存在室間隔穿孔或二尖瓣乳頭肌斷裂等可能，建議其行心臟彩超，病人家屬拒絕。治療上在原方案基礎上加用果糖廈參麥針。血壓(80～100)/(40～65)nxY正電，心臟聽診同前，未訴不適。7月5日病人出現腹脹滿、惡心欲嘔、大便稀、食欲不振等，腹部查體未見異常。治療上給予美托洛爾(倍他樂克)廈嗎丁啉等治療，7月6日病人腹脹滿消失，復查心電圖示：STV₁～V₄弓背上抬0.05mV～0.25mV；7月7日復查心酶譜示：AST 35U/L CK167U/L，LDH279U/L。7月10日其無不適，要求出院。經勸說無效，準許出院。13日晚其出現胸前區憋悶，伴氣促，不能平臥，再次入院，查體：血壓90/60mmHg，呼吸28/min，左肺底可聞及少許小濕性啰音，心臟查體基本同7月2日，雙下肢無水腫，心電圖示：STV₁～V₆弓背上抬(0.05～0.20)mV；心肌酶譜正常，考慮存在心肌梗死后室間隔穿孔或二尖辯乳頭肌斷裂等心力衰竭可能，告病重，囑臥床休息，給予吸氧、心電監護、鎮靜止痛、強心利尿擴冠、抗凝、解痙平喘廈丹參酮針靜脈輸注等積極搶救治療。病人生命體征漸恢復正常，但其多次出現突發氣促、胸悶及惡心嘔吐，心電圖仍示胸導聯ST段廣泛上抬，治療方案不變，其氣促、胸悶見明顯改善，但見神疲乏力，食則嘔吐，病情加重。于7月24日轉廣東省人民醫院CCU治療。7月25日行心臟彩超檢查示：廣泛前壁心肌梗死后超聲改變，前間壁心尖部位穿孔，約9.5/mm，左室心尖部室壁瘤形成等。血壓(50～60)/(30～40)mmHg，予多巴胺維持血壓及腸外營養支持，螺內酯(安體舒通)、立普妥、阿司匹林及奧美拉唑(洛賽克)等治療。病人病情重，建議行介入度外科手術治療，家屬因無法承擔手術費用，于7月29日轉回我院保守治療。此時病人神疲乏力，半坐臥位，食欲不振，食則嘔吐，余未訴不適。查體：血壓仍低.心率正常，雙下肢無水腫，肺部及一心臟查體基本同前。西藥維持省人民醫院用藥，中醫予丹參酮、燈盞花素針廈參麥針靜脈輸注，其食則嘔吐，予生姜加竹茹煮粥服用，7月30日其嘔吐止，治療方案不變，血壓波動在(70～90)/(50～65)mmHg，神疲乏力改善，可平臥。8月10日，病人未訴不適，病情好轉，予出院。多巴胺及丹參酮繼續使用1周，長期服用立普妥、阿司匹林，間歇服用安體舒通等。1周后停止使用多巴胺，多次測血壓均正常，無不適。20日復診，生命體征正常，心臟查體基本同前。9月19日復診，病人精神好，無不適，查體同第1次復診。

2 討論

心肌梗死后發生室間隔穿孔病例較少見，發生在急性期室間隔肌部，下壁心肌梗死形成室壁瘤且室間隔穿孔破入右室極為罕見，心肌梗死后約20％的病人并發室壁瘤，其發生原因主要是心肌梗死后，梗死區愈合過程中壞死心肌由結締組織取代，加之心腔內壓力作用，梗死區變薄，心肌向外膨出而形成。有研究表明，廣泛前壁或心尖部大面積透壁性心肌梗死者更易發生室壁瘤。心肌梗死后室壁瘤形成并室間隔穿孔為心肌梗死少見的致命并發癥。

急性心肌梗死合并室間隔穿孔病人的基本特征多為高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等病人，梗死部位多發生在前壁、單純下后壁、前壁合并下后壁等。其發生率較低，但病死率很高。24％的病人在穿孔24h內死亡，7d內46％的病人死亡，1年病死率高達93％～95％。早期手術并不能提高生存率，影響手術療效的重要因素是術前是否發生了心源性休克，若過早手術，穿孔部位尚未形成瘢痕組織，修補不會牢固，影響手術成功率。對于出現心源性休克或者嚴重心力衰竭的病人應當繼續慎重地進行內科治療，盡可能在血流動力學和全身狀況改善后4周～6周再實施手術，這樣可降低手術的病死率。

對急性心肌梗死并發室間隔穿孔及室壁瘤形成的病人，應當結合體格檢查、超聲心動圖以及左室造影等檢查，盡早做出診斷，首先聯合主動脈內氣囊反搏術以及藥物治療，以期盡可能穩定病人的病情，力爭保持血流動力學穩定4周～6周后再實施手術治療。本例病人在中西醫結合內科治療下，取得較好的療效，提示在將來心肌梗死并發癥治療中，中西醫結合治療有著一定的應用前景。

(本文編輯 王雅潔)