超高倍顯微鏡對化膿性腦膜炎的診斷價值探討

李朝陽 陶拉娣 胡先明 郭曉燕 武素梅 王文杰 王麗燕 孫曉俐 賈利芳

摘要：目的 用超高倍顯微鏡檢測兒童化膿性腦膜炎腦脊液中細菌及細胞學的變化。方法 選取36例懷疑中樞神經系統感染的患兒，通過腰椎穿刺獲取腦脊液，運用超高倍顯微鏡在不進行染色的情況下進行腦脊液檢測。結果被檢測的36例疑似顱內感染的病例中，診斷為化膿性腦膜炎13例，合并硬膜下積液4例，合并腦室擴大者2例。其中腦脊液超高倍顯微儀檢出細菌陽性12例，硬膜下積液中檢出細菌陽性3例。被撿出的細菌在超高倍顯微鏡下觀察，寄生于中性粒細胞或單核細胞胞漿中，為成對或散在的圓形發光顆粒，活動性強。此外，在疾病的不同臨床階段，觀測到腦脊液的細胞學分類差別很大。結論超高倍顯微鏡可提高化膿性腦膜炎腦脊液中細菌的檢出率。

關鍵詞：化膿性腦膜炎；細菌；超高倍顯微鏡

中圖分類號：R512.3 R256.51 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)07-0653-02

化膿性腦膜炎的診斷，傳統的方法依靠腦脊液的低倍顯微鏡檢查和生化檢查以及低倍顯微鏡的涂片染色鏡檢。而低倍顯微鏡涂片鏡檢必須首先進行染色，這樣在顯微鏡下看到的染色后的微生物標本是死的，在染色過程中微生物的形態與結構均會發生一些變化，不能完全代表其活細胞的真實情況，而且檢出率不高，尤其是在用過抗生素患兒的腦脊液中。既往對化膿性腦膜炎的診斷更多地依靠細胞學的分類和腦脊液細菌學培養，但是細菌學培養費時而且在使用過抗生素的患兒中陽性率不高。超高倍顯微鏡可以在不進行染色的情況下看到活的細菌，可成為化膿性腦膜炎快速簡便的診斷方法。

1 資料與方法

1．1 檢測對象本組檢測的臨床病例36例，均為2006年1月—2006年6月在山西省兒童醫院內科住院的臨床疑似顱內感染的患兒，>6個月10例，6個月至1.0歲12例，1.1歲～3.0歲5例，3.1歲5.0歲6例，5.1歲～13.0歲3例，全部做腦脊液常規生化、常規檢查、細菌培養、普通光學顯微鏡涂片鏡檢(革蘭氏染色)及超高倍顯微鏡鏡檢。

1．2 儀器 清華同方THMI－UP型清華顯微儀(放大倍數10000倍)。

1．3 檢測方法 常規腰椎穿刺，留取腦脊液2mL。取1滴標本于載玻片上，壓蓋玻片后置于超高倍顯微鏡下全片觀察。腦脊液和硬膜下積液置細菌培養液(血平板、巧克力平板、伊紅美藍平板、營養瓊脂平板)中，每例標本都在4種培養液中培養。

2 結果

被檢測的36例疑似顱內感染的病例中，確診為化膿性腦膜炎13例，無菌性腦膜炎18例(其中3例發病前2周內有腮腺腫大病史)，急性播散性腦脊髓炎2例，急性小腦共濟失調2例，重癥肺炎合并中毒性腦病1例。

13例化膿性腦膜炎病例中，合并硬膜下積液4例，合并腦室擴大者2例。其中腦脊液經超高倍顯微鏡檢出細菌陽性12例，其中經細菌學培養證實者8例。硬膜下積液中檢出細菌陽性3鉚(經細菌學培養證實)。普通低倍顯微鏡涂片鏡檢檢出細菌陽性5例。另外1例腦脊液細菌培養為陰性，鏡下檢菌陽性，臨床表現(發熱、頭痛、頸抵抗陽性、克氏征陽性)、腦脊液常規檢查和腦脊液生化(經細胞學分類顯示細胞數2008×10⁶/L，中性粒細胞0.8，淋巴細胞0.2，腦脊液生化顯示蛋白增高1.6g/L，葡萄糖減低，腦脊液，血葡萄糖比率<0.23)、頭顱CT顯示有硬膜下積液，由于化膿性腦膜炎腦脊液的細菌培養陽性率只有70％～85％，故根據臨床仍診斷為化膿性腦膜炎。

其中腦脊液中培養的8例陽性細菌分別為：表皮葡萄球菌2例，化膿性鏈球菌2例，肺炎鏈球菌2例，星形奴卡菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌1例。硬膜下積液中培養的3例陽性細菌分別為：表皮葡萄球菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌1例，化膿性鏈球菌1例。

從不同的年齡組來分析，>6個月的患兒發病率和檢出率最高。被檢出的細菌在超高倍顯微鏡下觀察，寄生于中性粒細胞或單核細胞胞漿中，為成對或散在的圓形發光顆粒，活動性強。此外，在疾病的不同臨床階段，腦脊液的細胞學分類差別很大。

在疾病的初期，細胞數目明顯增多，以中性粒細胞和單核細胞居多，細胞體積普遍增大，細胞內顆粒多，細胞的活動性強，常常可以看到空泡現象、中毒顆粒及偽足；其中1例可以看到單核細胞明顯增大，胞漿內顆粒增多并有布朗運動，其中細胞核的形狀在不停的變化，由馬蹄形逐漸變為圓形。

在疾病的恢復期，整個視野中很難發現細胞，偶爾會發現散在的淋巴細胞，細胞體積明顯減小，細胞內沒有顆粒，沒有空泡現象和偽足。

18例無菌性腦膜炎中，根據腦脊液鏡檢和培養除外細菌和真菌感染，主要特征均有腦膜刺激癥狀和腦脊液細胞增多，符合無菌性腦膜炎診斷標準。腦脊液的生化指標均正常，細胞數雖然有增多，但是均<100×10⁶/L，且以淋巴細胞為主，這些增多的淋巴細胞有時會出現偽足。涂片中偶見中性粒細胞，但是體積不增大，沒有空泡現象。

3 討論

炎癥通常可依病程經過分為兩大類：急性炎癥和慢性炎癥。急性炎癥起病急驟，持續時間短，僅幾天到1個月，以滲出病變為其特征，炎癥細胞浸潤以粒細胞為主。慢性炎癥持續時間較長，常數月到數年，常以增生病變為主，其炎癥細胞浸潤則以巨噬細胞和淋巴細胞為主。

吞噬作用是生物體最古老的，也是最基本的防衛機制之一。對于其要消滅的對象無特異性，在免疫學中稱之為非特異性免疫作用。中性粒細胞內的顆粒為溶酶體，內含多種水解酶，能消化其所攝取的病原體或其他異物。細胞在對刺激因子進行適應時，能肥大、增生。

中性粒細胞受到炎癥刺激后也會體積增大。一般1個白細胞處理5個～25個細菌后，本身也就死亡。死亡的白細胞集團和細菌分解產物構成膿液。

化膿性腦膜炎屬于化膿性炎癥，以大量中性粒細胞滲出為特征。膿液中的中性白細胞除少數仍可保持其吞噬功能外，大多數已發生變性和壞死，即變為膿細胞。單核細胞由骨髓生成，在血液內僅生活(3～4)d，即進入_肝、脾、肺和淋巴等組織轉變為巨噬細胞。變為巨噬細胞后，體積加大，溶酶體增多，吞噬的消化能力也增強。但其吞噬對象主要為進入細胞內的致病物，如病毒、瘧原蟲和細菌等。細菌粘著在吞噬細胞表面之后，吞噬細胞伸出偽足將其包圍，隨偽足延伸，互相吻合，形成由吞噬細胞膜包圍吞噬物的泡狀小體，謂之吞噬體。

超高倍顯微鏡可以清楚地看到白細胞的吞噬現象，而中性粒細胞內中毒顆粒增多表示病情嚴重，中毒顆粒減少或者消失，表明病情好轉或者痊愈。在化膿性腦膜炎的診斷中，運用超高倍顯微鏡檢測腦脊液，可以看到分葉核細胞、單核細胞以及它們的吞噬現象，尤其是可以看到細胞內吞噬的細菌這一金標準，進而對化膿性腦膜炎的病因診斷和疾病活動狀態進行準確的判斷，相對于傳統光學顯微鏡的放大倍數400、油鏡1000來說，本實驗使臨床診斷的準確率達到了一個新的高度。

由于化膿性腦膜炎的常見細菌，如腦膜炎奈瑟氏菌離體后迅速自溶，肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌也易死亡。腦脊液無論做涂片或者培養，必須于采集后立即送檢，否則影響檢出率。多數細菌的大小在0.3μm～5.0μm。超高倍顯微儀的分辨率可以達到0.3μm。因此，使用超高倍顯微鏡可以在涂片下迅速對細胞內的細菌做出辨認，對化膿性腦膜炎快速做出診斷，進而提高檢出率。

(本文編輯 王雅潔)