妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病２１例分析

李國蕓 王靈彬 王倩青

摘要：目的 探討嚴重妊娠期高血壓痰病并發腦血管疾病的病因、發病機制、臨床特點、預后及預防。方法 對新鄉市中心醫院院產科1997年1月—2006年12月收治的21例嚴重妊娠期高血壓疾病并發腦血管痰病病人的臨床資料進行回顧性分析。結果 并發腦血管疾病的發生率為1.44％，且多產、高齡孕婦易發生；妊娠缺血性腦血管疾病9例(9/21)；上矢狀竇靜脈血栓形成7例(7/21)：妊娠出血性腦血管疾病5例(5/21)。21例病人中15例臨床治愈，4例遺留輕偏癱，死亡2例(為大面積腦梗死、腦出血)。結論 并發腦血管疾病的病因為血管痙攣、血壓增高和凝血功能障礙；應予以定期監測凝血功能及血栓前狀態各指標等，給予預防性治療。終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的最根本措施。

關鍵詞：妊娠期高血壓；腦血管疾病；凝血功能

中圖分類號：R714.24 R255.3 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)07-0654-02

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特發性疾病，我國發病率為9.40％，嚴重先兆子癇及子癇的發病率為0.2％。妊娠期高血壓疾病死亡的主要原因是腦血管意外，包括腦出血、腦梗死、腦水腫。妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病近年來常有報道，因其發病突然，致殘率和病死率均高，故應引起廣大產科醫師的重視。本研究對21例嚴重妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病病例資料進行了回顧性分析，目的在于了解妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病的病因和發病機制，從而為該類疾病的正確診斷、治療和預防提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料21例人選病例均為新鄉市中心醫院產科1997年1月—2006年12月收治的嚴重妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病病人，同期重度子癇前期、子癇期及慢性高血壓并發子癇前期病例共1.460例，發生率為1.44％。21例病人中，年齡21歲～42歲，平均32.8歲；初產婦4例，經產婦17例；單胎妊娠19例，雙胎妊娠2例；嚴重妊娠期高血壓疾病并發腦血管疾病發病時間妊娠≤32周3例，32周～37周10例，≥37周2例，產后6例。

1．2 診斷標準 妊娠期高血壓疾病診斷標準參照《婦產科學》，既往無腎病史，均經神經內科確診，具有典型神經定位體征，并經影像學檢查確診，參照《神經病學》的診斷標準，確立診斷。

1．3 臨床表現 臨床上均有嚴重妊娠期高血壓疾病的癥狀、體征，血壓(160～220)/(110～150)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，24h尿蛋白>5g，低蛋白血癥，水腫(++++)，其中合并貧血12例；入院前有不同程度眩暈、頭痛、胸悶、視物不清或視物模糊等癥狀。在治療過程中逐漸出現頭痛、眩暈20例，嘔吐18例，意識障礙13例，癲癇發作8例，語言不流利6例，雙眼視乳頭水腫17例，眼球活動障礙、瞳孔對光反應消失2例，偏癱6例，雙下肢癱1例，單下肢癱3例，病理反射陽性9例。實驗室檢查：周圍白細胞<10×10⁹/L，9例，>10×10⁹/L者12例；腰椎穿刺11例，示腦脊液壓力升高(21～41)mmHg₂0，9例，蛋白增高7例，白細胞增多7例，紅細胞增多6例。

1．4 治療 一般措施包括吸氧、冰敷保護腦組織。藥物治療在應用硫酸鎂解痙、酚妥拉明和(或)硝酸甘油降壓治療嚴重妊娠期高血壓疾病的基礎上，對于妊娠缺血性腦血管疾病及顱內靜脈竇血栓形成病例，分別給予病因治療，甘露醇脫水降顱壓；超早期尿激酶溶栓治療；肝素或低分子肝素鈣抗凝；低分子右旋糖酐降低血液黏稠度，疏通微循環；腸溶阿司匹林抗血小板聚集；維護腦細胞營養及抗感染、對癥治療。對于妊娠出血性腦血管疾病，除控制血壓外，積極控制腦水腫，降低顱內壓，預防并發癥的發生。本研究中有1例孕36周合并腦出血病人，剖宮產同時行開顱血腫清除術。

1．5 終止妊娠方式 利凡諾引產2例，會陰神經阻滯麻醉、側切、陰道分娩2例，采用全身麻醉剖宮產17例。孕期并發上矢狀竇靜脈血栓病例經內科積極治療同時終止妊娠；妊娠缺血性和出血性腦血管疾病均按急診處理。

2 結果

21例中妊娠缺血性腦血管疾病9例(9/21)，其中腦血栓形成7例，腦cT和(或)磁共振成像(MRI)掃描，梗死的低密度灶位于基底核或放射冠區5例(大面積梗死1例，延髓梗死1例)，腔隙性梗死2例；孕期發生2例，產后7例。上矢狀竇靜脈血栓形成7例(7/21)，孕期1例，產后6例。妊娠出血性腦血管疾病5例(5/21)，其中腦出血4例，蛛網膜下隙出血1例；孕期3例，產后2例。21例全部為高齡多產孕婦，年齡35歲～42歲。臨床治愈15例，無任何肢體功能缺損，復查腦CT和(或)MRI掃描病灶消失，遺留輕偏癱4例；死亡2例(為大面積腦梗死1例，腦出血1例)。

3 討論

3．1 腦血管疾病的發病情況 美國腦卒中、顱內栓塞發病率分別為17.7/百萬及11.4/g萬。本組資料中嚴重娠期高血壓疾病并發腦血管疾病的發生率為1.44％，明顯高于正常人群的發病率，且兩胎以上孕婦、高齡孕婦發病率較高，提示對多產、高齡孕婦更應引起注意。

3．2 妊娠期血液系統改變妊娠期血液處于高凝狀態，部分凝血因子如Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ均有增加，妊娠晚期凝血酶原時間(PT)及凝血活酶時間輕度縮短，血漿纖維蛋白原含量較非孕期增加50％，這些改變為產后胎盤附著面止血提供了物質基礎，同時也形成了血栓形成的血流動力學基礎。妊娠期高血壓疾病病人常存在凝血與纖溶系統的平衡紊亂，存在明顯血栓前狀態。血漿PT明顯縮短，血管性血友病因子(vWF)、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、凝血酶一抗凝血酶復合物(TAT)等均高于正常非妊娠者及正常妊娠者，且隨病情加重，提示內皮細胞損傷嚴重。因此，及早監測上述指標含量變化，對判斷妊娠期高血壓疾病病人血栓形成危險及病情輕重有重要的參考價值。

3．3 腦血管疾病的發病機制及預后 嚴重妊娠期高血壓疾病并發缺血性腦血管疾病的孕婦，部分病人有局灶性神經功能缺損癥狀和影像學異常，大部分僅表現為數日至數周的可逆性神經功能缺損和神經影像學改變，而無真正的腦組織缺血性壞死；腦血栓、腦水腫發生與腦血管痙攣、血壓快速升高、血管自動調節能力喪失和血－腦脊液屏障破壞有關。顱內靜脈竇血栓形成最常見的部位為上矢狀竇，這與上矢狀竇的解剖結構有關；另外，大腦上靜脈注入竇內血流方向與上矢狀竇相反，上矢狀竇壁凹凸不平，血液在其內流速緩慢、迂曲、回旋，也是血栓易于形成的原因；本病多發生于產后1周～3周，如治療及時，預后較好。并發出血性腦血管疾病的危險性明顯增加，預后較差，死于子癇的孕產婦尸檢80％有腦出血，為嚴重高血壓及血管痙攣導致自動調節控制喪失和血管壁破裂引起，凝血功能障礙也起一定作用；少數病人如合并有先天性腦血管畸形、凝血機制障礙，在血壓不很高的情況下也可有腦出血；腦實質出血輕者僅見淤點，重者呈大片狀，出血部位多見于雙頂葉、枕葉皮質及皮質下區，其次為基底核和矢狀竇，血液還可傳人腦室系統。

3．4 產科處理 治療中應首先消除腦水腫；終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的最根本措施。并發腦血管意外，無論是腦出血或腦梗死，一經確診，應立即在全身麻醉下行剖宮產術，同時應根據出血部位、出血量、意識狀態、全身狀況決定是否外科治療，若顱內血腫>30mL，應在解痙、降壓、脫水基礎上開顱清除血腫；并發上矢狀竇靜脈血栓病例積極內科治療同時終止妊娠。本研究中有2例孕26周行引產術，術后繼續內科治療，痊愈出院。

3．5 預防 做好孕期保健，營養均衡，控制體重，適當增強活動；對于嚴重妊娠期高血壓疾病病人定期監測凝血功能及血栓前狀態各項指標，如PT明顯縮短，vWF，GMP－140，TAT含量均增高，應給予肝素或低分子肝素鈣、低分子右旋糖酐及腸溶阿司匹林(100mg)預防性治療；治療高血壓是預防腦出血的關鍵。新近從腦出血病例分析發現，致死的最高平均動脈壓為128mmHg，有效的降壓治療可降低腦出血的危險；在治療過程中出現頭痛、抽搐、繼發意識及肢體運動障礙病人，應考慮腦血管疾病，及時請神經內科會診，輔以頭顱CT、MRI檢查，力爭做到早診斷、早治療。

(本文編輯 王雅潔)