卒中后抑郁腦損傷部位與神經(jīng)遞質(zhì)、激素的變化

中圖分類號：R743.3 R255.2 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1349(2007)07-0565-03

盡管卒中后抑郁(PSD)發(fā)病機制至今未明，但現(xiàn)代大量研究認為它與中樞神經(jīng)組織損傷部位關(guān)系密切。自20世紀80年代開始就有人提出：大腦損害的部位是決定卒中者是否發(fā)生抑郁的重要因素。進入90年代，PSD的發(fā)生與病灶部位的關(guān)系成為神經(jīng)病學學者研究的熱點。近年來借助腦CT、核磁共振(MRI)和單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)技術(shù)發(fā)現(xiàn)卒中病灶與PSD的發(fā)生顯著相關(guān)。但也有研究認為兩者之間并非存在因果關(guān)系。然而，無論卒中病變部位與PSD關(guān)系與否，卒中病人抑郁癥的發(fā)生率日漸增多已為不爭的事實，如何提高生存質(zhì)量和康復能力，應(yīng)是醫(yī)患雙方共同追求的目標。人的情感活動與腦組織關(guān)系眾所周知，特別大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下腦結(jié)構(gòu)、間腦、中腦、腦橋、延腦、脊髓各部位在人的情感活動作用中，擔負著極其復雜的特異角色。

1 卒中后抑郁與腦損傷部位的關(guān)系研究

1．1 大腦半球病損與PSI)的關(guān)系 現(xiàn)認為左側(cè)半球卒中比右側(cè)半球及腦干部位卒中更易發(fā)生抑郁，而左半球又以鄰近的額極和基底部卒中損害發(fā)生PSD最高。新近許多研究顯示，PSD發(fā)生的腦定位損害依次為大腦前動脈支配的前部腦葉、顳葉；大腦中動脈支配的中部腦葉、枕葉、豆狀核、外囊、丘腦、腦橋基底部、髓質(zhì)，而主要的是額葉、顳葉、基底部、腦干腹側(cè)這一環(huán)路。

1．1．1 額葉病損與PSD的關(guān)系 額葉皮質(zhì)有自身軀體感覺、視聽感覺的功能，將各種感覺進行意識性整合功能和產(chǎn)生情感體驗與情感反應(yīng)的功能。研究證實，抑郁癥的發(fā)生與額葉功能性和器質(zhì)性損害有關(guān)。PSD的權(quán)威學者Robinson指出，大腦損害的部位是決定卒中者是否發(fā)生抑郁的至關(guān)要素，額葉、左基底節(jié)、顳葉，尤其是病灶近額極者PSD發(fā)生率更高。另有研究指出，抑郁癥的嚴重程度只同病灶與額極的距離有關(guān)，而與右、左半球無關(guān)。Starkstein等發(fā)現(xiàn)，病側(cè)在大腦半球前部的卒中者較病灶在后部卒中者抑郁程度更重。病變部位與抑郁的關(guān)系可隨時間推移而改變，即卒中后急性期大腦半球左前部損傷的重度抑郁發(fā)生率是左后部損傷的3倍，是右側(cè)大腦半球損傷的10倍，3個月后，這種差別不明顯。根據(jù)MRI研究結(jié)果表明，病灶影響前額葉皮質(zhì)下環(huán)路時，易產(chǎn)生PSD，且以左側(cè)為著。PET報告也指出，抑郁癥狀的嚴重程度與前額葉的代謝低下有關(guān)，額葉對精神的啟動和整合起重要作用，該部位的代謝降低可能是抑郁癥情緒低落、思維阻滯、注意力不集中的病理基礎(chǔ)。

1．1．2 顳葉病損與PSD的關(guān)系 顳葉與情緒之間的關(guān)系目前仍是現(xiàn)代心理研究的難題，值得注意的是顳葉具有評價、解釋人自我情緒體驗和變化反應(yīng)的功能。當顳葉前部皮質(zhì)(內(nèi)嗅區(qū)、顳極、鉤回)受到刺激，如損傷(包括卒中等)則可出現(xiàn)憂郁、悲傷、孤獨、恐懼、憤怒、興奮等情感障礙，還可產(chǎn)生思維、記憶、錯覺等認知障礙，這些卒中后改變是產(chǎn)生抑郁狀態(tài)的解剖和精神基礎(chǔ)。

1．1．3 基底核病損與PSD的關(guān)系 基底核的腦器質(zhì)性病變者，常易發(fā)生抑郁癥。國外學者研究表明，尾狀核受損代謝率降低是導致抑郁的重要原因之一，尾狀核腦卒中者約90％患抑郁癥。左基底核附近的損害對急性期重度抑郁可能起決定作用，認為紋狀體－蒼白球－丘腦－皮質(zhì)回路的功能障礙是其主要因素，這種損害對額葉、背外側(cè)額葉和前扣帶通路也深受影響。發(fā)生在左基底核區(qū)的卒中與左額葉皮質(zhì)一樣，均為重度抑郁的高發(fā)區(qū)域。還有研究指出，基底核的損害可導致眶額通路和前額葉的5－羥色胺(5－HT)分泌功能紊亂，也可能影響腦干上行回路的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)纖維，尤其是去甲腎上腺素(NE)能和5－HT能神經(jīng)通路，使兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平低下產(chǎn)生抑郁。

1．2 下丘腦病損與PSD的關(guān)系 下丘腦損害可能直接影響情緒表達、垂體激素分泌等，引起調(diào)節(jié)愉快反應(yīng)和快感行為的減退或喪失，應(yīng)激激素分泌障礙又可導致淡薄、抑郁、呆滯等情感的表達。卒中后如果損害了腦干藍斑等結(jié)構(gòu)及向左側(cè)丘腦和左額葉投射的NE能和5－HT能神經(jīng)元及傳導通路，致使NE和5－HT含量下降，進而發(fā)生抑郁。

1．3 腦干病損與PSD的關(guān)系 中腦為膽堿神經(jīng)元儲存處，它的末梢釋放乙酰膽堿(Aeh)神經(jīng)遞質(zhì)，其與抑郁關(guān)系密切。同時，中腦的黑質(zhì)也是多巴胺(DA)能神經(jīng)元所在地，可釋放多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，兩者現(xiàn)均被認為與抑郁癥的發(fā)生有關(guān)。此外．邊緣系統(tǒng)中腦回路還參與下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA軸)及下丘腦－垂體－甲狀腺軸(HPT軸)對情感行為心理及生理作出反應(yīng)。一旦卒中累及中腦，則可導致抑郁狀態(tài)的發(fā)生與發(fā)展。

腦橋、延髓中有與情感活動密切相關(guān)的5－HT能神經(jīng)元胞體及NE能神經(jīng)元胞體，其末梢各自分泌5－HT和NE。5－HT能神經(jīng)元有9個核群，位于腦干正中縫及附近。腦橋、延髓中有6個NE能神經(jīng)元核團，這些神經(jīng)組織現(xiàn)被認為是引發(fā)抑郁癥的解剖基礎(chǔ)。

雖然上述論述PSD與卒中的病變部位有密切關(guān)系，但是PSD的發(fā)生機制遠比解剖位置復雜。作為PSD的內(nèi)源性抑郁學說的另一重要實質(zhì)方面，卒中后的神經(jīng)遞質(zhì)、肽類、內(nèi)分泌激素分泌失調(diào)同樣決定著PSD的發(fā)生、發(fā)展與嚴重程度。

2 PSD與神經(jīng)遞質(zhì)、激素的關(guān)系研究

2．1 PSD與兒茶酚胺的關(guān)系 卒中后的兒茶酚胺(catecholamine，CA)釋放異常研究甚少。然抑郁癥的發(fā)生與腦中NE不足和Schildkraut等提出的CA學說現(xiàn)被認為可能是其主要病機之一。NE是單胺類物質(zhì)，主要參與中樞神經(jīng)興奮與抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人NE釋放減少與突觸前后受體超敏關(guān)系密切。認為抑郁癥的發(fā)病機制是突觸后β受體超敏，反饋使突觸前α₂受體超敏引起NE的生成和釋放、突觸間隙NE數(shù)量下降發(fā)生抑郁。但也有報告指出，抑郁癥中躁狂者NE升高，焦慮內(nèi)因性抑郁癥病人更明顯，交感神經(jīng)興奮及應(yīng)激出現(xiàn)的抑郁癥NE含量增多，顯示抑郁癥發(fā)病機制的復雜性，PSD也有類似現(xiàn)象發(fā)生。

2．2 PSD與5－HT的關(guān)系 抑郁癥的發(fā)生另一重要機制則認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5－HT釋放減少，突觸問含量下降缺乏所致。5－HT屬吲哚胺類，又稱血清緊張素，同NE一樣，主要參與抑郁、焦慮情緒、自傷自殺行為及睡眠障礙等。研究表明，抑郁癥的發(fā)生與5 HT能的7種受體有關(guān)，具有代表性的有突觸前膜5－HTIA受體超敏上調(diào)和突觸后膜5－HTIA受體低敏下調(diào)可能有關(guān)。部分文獻提出的觀點則認為5－HT增多也可引起抑郁癥，機制是腦中突觸前神經(jīng)元對5－HT再攝取降低，突觸間隙中5－HT含量升高，作用其受體部位導致發(fā)生抑郁癥。動物實驗表明，中腦被蓋內(nèi)側(cè)區(qū)損壞，前腦5－HT含量下降78％，甚易促發(fā)抑郁癥產(chǎn)生。Steven等報告抑郁癥與腦中突觸前膜上攝取5－HT時的特異蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運體缺乏關(guān)系密切。使用I－ADAM對5－HT轉(zhuǎn)運體進行標記顯影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁癥中腦5－HT轉(zhuǎn)運體明顯減少，且與HAMD抑郁表評分顯著相關(guān)。

2．3 PSD與Ach的關(guān)系 Ach能功能亢進和腎上腺素能功能低下兩者失衡是導致抑郁癥的發(fā)病機制之一。中樞細胞內(nèi)Ach含量增多，通過其M受體對中樞神經(jīng)起抑制作用。無論是動物還是人類若中樞突然受到強烈刺激時，如腦卒中等，腦內(nèi)Ach在特定條件下水平可急劇增加，結(jié)果會表現(xiàn)出興奮性下降，活動減少及呆滯等抑郁癥狀。

Ach，NE，5－HT，DA之間關(guān)系密切。Ach能作用N和M受體促進或抑制NE釋放；當Ach神經(jīng)元活動增強時，5-HT釋放減少，腦內(nèi)中縫核頭部5－HT神經(jīng)元的興奮受到抑制；NE含量下降時，則其對中縫核的抑制消除，5－HT增多，反過來又對NE發(fā)生拮抗使NE水平減低，發(fā)生與情緒、行為、睡眠、飲食、性功能、內(nèi)分泌、血壓和體溫等方面有關(guān)的抑郁表現(xiàn)。

2．4 PSD與HPA軸激素的關(guān)系 HPA軸激素參與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展已為公認，而其又與神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)，至今仍確信中樞邊緣系統(tǒng)與下丘腦之間的神經(jīng)傳遞障礙是抑郁癥的重要發(fā)病機制之一。

有研究證實，強烈的外界刺激，如腦出血、腦梗死等可引起下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)及神經(jīng)肽激素，此過程受到NE神經(jīng)遞質(zhì)的抑制性調(diào)節(jié)和5－HT，Ach的興奮性調(diào)節(jié)。而在部分嚴重HPA軸反饋抑制功能受損的病人可產(chǎn)生抑郁狀態(tài)。腦脊液中CRF濃度升高，自殺死亡者腦組織中CRY受體減少可能是下丘腦功能脫抑制的重要指標。文獻報道，抑郁癥時尿中糖皮質(zhì)激素含量升高，且晝夜節(jié)律被破壞。在內(nèi)源性抑郁癥病人觀察中有45％病人地塞米松抑制試驗陽性。以后的研究又發(fā)現(xiàn)在繼發(fā)性抑郁癥如庫欣病伴抑郁者和卒中后伴抑郁者，上述試驗也呈陽性。

糖皮質(zhì)激素分泌增多，又可通過系列神經(jīng)生化過程使中樞5－HT水平下降，導致抑郁發(fā)生或加重。

2．5 PSD與HPT軸激素的關(guān)系 卒中后HPT軸激素分泌出現(xiàn)紊亂性改變，可因腦內(nèi)損害的部位不同各異。現(xiàn)已明了，除卒中后本身的HPT軸水平變化外，中樞NE和5－HT的含量異常也是引發(fā)抑郁的重要因素。當NE或DA含量下降時，下丘腦促甲狀腺激素釋放激素TRH分泌下降，使垂體促甲狀腺激素(TSH)及甲狀腺分泌甲狀腺素減少，部分病人將因此發(fā)生甲狀腺機能減退，弓l發(fā)抑郁狀態(tài)。當5－HT含量下降時，其對下丘腦TRH分泌的抑制解除，TRH分泌增多，但此時因HPT系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整，TRH受體敏感性下降，結(jié)果TSH不但不升反而減少，甲狀腺素分泌不足，促使抑郁發(fā)生。有研究指出，腦脊液中TRH水平持續(xù)升高，表明下丘腦或皮層因損害刺激持續(xù)釋放TRH，是導致垂體、甲狀腺功能改變的重要原因。

2．6 PSD與下丘腦－垂體－性腺軸(HPG軸)激素的關(guān)系 卒中后HPG軸激素的變化研究不多，對絕經(jīng)后卒中病人性激素觀察發(fā)現(xiàn)，尾狀核病灶者促黃體生成素(LH)及促卵泡刺激素(FSH)均明顯降低。對男性急性腦梗死的研究結(jié)果顯示，睪酮(T)水平顯著下降，雌二醇則升高，表明雄性激素分泌受到抑制，其原因可能是卒中病理嚴重影響了下丘腦的性腺軸各級功能所致。國外報告與發(fā)病前比較，卒中后57％的病人性欲明顯減退，此與抑郁狀態(tài)相關(guān)，性意識減弱、害怕陽痿和性功能喪失是其癥結(jié)。另一組腦梗死結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在男性中黃體酮(P)和泌乳素(PRL)明顯升高，而高泌乳素血癥易造成性功能減退，是導致抑郁癥的重要激素。現(xiàn)認為抑郁癥病人PRL基礎(chǔ)水平高是由于體內(nèi)存在素質(zhì)樣多巴胺功能低下所致。垂體卒中的病人常并發(fā)垂體前葉機能減退癥，引起腎上腺皮質(zhì)機能減退，甲狀腺機能減退及性腺功能減退，是誘發(fā)該病卒中后抑郁的主要原因。

2．7 PSD與其他神經(jīng)肽的關(guān)系 卒中后病人發(fā)生“睡眠倒錯”現(xiàn)象臨床并不少見，其中與松果體內(nèi)(促黑激索)分泌失調(diào)有關(guān)。研究表明，此物質(zhì)可抑制5－HT的含量，出現(xiàn)情緒抑郁。同時作用于下丘腦垂體系統(tǒng)，減少促性激素釋放產(chǎn)生性功能減退加重抑郁。對抑郁癥病人生物鐘內(nèi)的血管緊張素胺能神經(jīng)元進行了研究，發(fā)現(xiàn)這種神經(jīng)肽基因表達量下降，但細胞內(nèi)血管緊張素胺卻升高，以至引起情緒晝夜節(jié)律異常及系列抑郁癥狀。對下丘腦視交叉上核的動物毀損試驗，也得出了類似結(jié)果，卒中后一些抑郁病人睡眠障礙可能與此密切相關(guān)。對全腦缺血卒中研究發(fā)現(xiàn)，血漿生長抑素(somatostatam，SS)水平顯著降低，模型組大鼠額葉、頂葉、海馬和紋狀體四腦區(qū)的SS含量對照組下降79％～86％，在多發(fā)性梗死癡呆病人腦脊液中也明顯降低。SS有抑制ACTH及促進CRH分泌作用，結(jié)果導致HPA軸異常，引發(fā)抑郁癥，不過是暫時性及可逆性的功能障礙。卒中后的生長激素(GH)變化受下丘腦生長激素釋放激素(GHRH)的直接影響，現(xiàn)將其作為一種檢測抑郁病人垂體GH病理生理學功能的探針，中樞與外周GH軸功能調(diào)節(jié)障礙被認為是抑郁癥的病機之一。神經(jīng)肽Y(neumpeptide Y，NPY)能起控制情緒作用，在抑郁癥病人腦脊液中NPY明顯降低。但卒中病人血中的NPY較正常人組顯著升高，有報告指出NPY與抑郁本身狀態(tài)無關(guān)，其濃度與焦慮呈明顯相關(guān)。此外，阿片肽如β－內(nèi)啡肽等與抑郁癥也有關(guān)聯(lián)，然而并非源與直接，而是對HPA等軸的相互作用。γ－氨基丁酸、前列環(huán)素、縮宮素等均與抑郁癥有關(guān)系，但目前與卒中相關(guān)的研究甚少，有待今后加強探索和觀察。

綜上所述，僅對PSD可能發(fā)生的腦損傷部位和神經(jīng)遞質(zhì)、激素病機進行了歸納，實際上PSD的許多病人身心損害更是其主要發(fā)病原因，卒中病人的神經(jīng)功能缺損、言語與肢體障礙、社會家庭的角色轉(zhuǎn)變，沉重的經(jīng)濟與精神負擔，都促進了反應(yīng)性抑郁的無用及絕望感，這些因素在診療過程中必須加以高度重視。

(本文編輯 王雅潔)