急性缺血中風陰陽類證證候分級閾值初探

潘 峰 葉曉勤 郭建文 歐愛華 黃 燕

摘要：目的 探討急性缺血中風病臨床證候分布規律，初步制定證候分級診斷量化標準。方法 采用文獻調研、自制臨床證候信息采集表、運用描述性分析、聚類分析、判別分析、逐步Logistic回歸分析、頻數歸一化權重及參考值范圍制定方法。結果1.252例急性缺血中風病病人臨床主要證候及證候診斷聞值分別為：火熱證占43.7％，診斷閾值≥3分；陰虛證占19.1％，診斷閾值≥3分；氣虛證占33.7％，診斷閾值≥0分。結論初步制定急性缺血中風病證候四診指標權重、證候診斷閾值以及辨證分型分級標準，可供臨床診斷與療效評價之參考。

關鍵詞：中風；中醫證候；逐步Logistic回歸分析

中圖分類號：R743.3 R255.2 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1349(2007)07-0595-03

中醫診療疾病的一大特色就是辨證論治，中醫的療效離不開正確規范的辨證，所以規范化、標準化是中醫藥發展及現代化的關鍵環節。本課題是在中醫學關于證候的理論指導下，通過文獻系統回顧、評價、專家咨詢等，以國家“八五”計劃《中風病病證診斷標準》為藍本，定性與定量相結合，初步建立急性缺血中風“陰陽類證”辨證決策樹模型，并在多中心大樣本橫斷面證候調查中對其進行臨床證候信息采集，從中醫臨床實際出發，探討急性缺血中風病中醫證候分布規律，初步建立判斷各證型三大證候(火熱證、陰虛證、氣虛證)診斷參考閾值和輕、中、重程度分級標準，為構建臨床操作性強、適用且易于推廣的急性缺血中風病的中醫臨床辨證規范提供研究基礎。

1 資料與方法

1．1 研究方法 將缺血中風病急性期1252例病人按照決策樹進行辨證，所有數據都采取了Access文檔保存，此調查表可在計算機上實現，在進行軟件開發時賦予了查詢功能，并將“八五量表”的中風證型診斷分值賦予了此調查表中的條目，在完成數據的采集后可以直接查詢各個證型的診斷結果，并且可以按照不同分級程度進行查詢，如可查詢風證≤7分的病例(≥7分可診斷)。并將陰虛陽亢、火熱證歸入陽類證，其中出現陰虛陽亢者歸入陽類虛證，出現火熱證但無陰虛陽亢者歸入陽類實證；其他證型歸入陰類證，其中有氣虛證者歸入陰類虛證，無氣虛證者歸人陰類實證。

1．2 研究對象

1．2．1診斷參考標準中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局醫政司腦病急癥協作組1996年制定的《中風病診斷與療效評定標準中的疾病診斷標準》。①主癥：半身不遂，神志昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調；③起病方式：急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件，結合影像檢查結果亦可確診。西醫滲斷標準參照1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標準，經CT和磁共振成像(MRI)確診。

1．2．2 納入標準 同時符合上述中、西醫兩個診斷標準；發病1個月之內；知情同意。

1．2．3排除標準 發病超過1個月；短暫性腦缺血發作(TIA)，蛛網膜下腔出血(SAH)，腦出血、心臟或者其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞等病人；發病超過30d；其他較嚴重的并發癥，如心力衰竭、腎衰竭、帕金森氏病、老年性癡呆、癌癥等，以及其他對病人生存質量的影響超過中風病的疾病／狀態，如失明及主要影響病人肢體活動與丑常生活的疾病／殘疾，如類風濕、痛風、截肢、先天性殘疾及其他各種原因導致的活動障礙等。

1．3 病例來源 病例來源于2005年3月—2005年6月共20家三級甲等醫院門診、急診及住院的病人，包括北京中醫藥大學東直門醫院、四川省人民醫院、復旦大學中山醫院、浙江省中醫院、上海中醫藥大學岳陽醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、復旦大學附屬華山醫院、上海市中醫院、云南省中醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、佛山市中醫院、新疆維吾爾自治區中醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、山東中醫學院第二附屬醫院、陜西中醫學院附屬醫院、中山市中醫院、湖北中醫學院附屬醫院、中山大學附屬第二醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、廣東省中醫院。

1．4 數據管理及統計 分析采用EPI DATA 2.1及STATA軟件包建立數據庫，轉換生成SPSS 13.0統計軟件包數據庫。運用描述性分析、樣品聚類分析、判別分析、頻數二次歸一計算四診指標權重；進行各證型總分的正態性檢驗，采用正態分布法、百分位數法計算證型診斷參考閾值及輕、中、重程度分級標準，檢驗水平α=0.10。

2 結果

2．1 證候診斷閾值 根據表1各證候四診指標的權重，計急性缺血中風病每位病人的證候四診的總分，并對其進行正態性檢驗，結果顯示各證型均為偏態分布。詳見表1。

2．2 四診指標權重分析 將四診指標聚類結果進行證候命名，再進一步計算證候四診指標權重，計算采用頻數歸一化方法，經計算，火熱型主要由19個癥狀學指標組成，癥狀學指標權重排在前10位的四診指標有：舌紅、苔黃、口于、舌偏斜、面紅、便干、肢體弛縱不收、小便黃赤、偏身麻木、頭身困重；陰虛證主要由19個癥狀學指標組成，癥狀學指標權重排在前10位的四診指標有：口干、舌紅、舌偏斜、便干、面紅、肢體弛縱不收、苔黃、偏身麻木、頭身困重、口苦；氣虛證主要由14個癥狀學指標組成，癥狀學指標權重排在前10位的四診指標有：靜臥不煩、倦怠乏力、舌質淡、健忘、寡言少語、頭痛、自汗、肢冷、小便頻數、痰白。

2．3 證型分級標準 根據各證候總分的正態性檢驗結果，因各證候總分分布均不服從正態分布(P<0.05)，故采用百分位數法計算各分位數，單側百分之5位數下限為診斷參考閾值的起始值，P₅≤總分25者，診斷為輕度；P₂₅≤總分75者，診斷為中度；總分≥P₇₅者為重度。陽類證火熱分級標準為：輕(3≤總分<15)、中(15≤總分<41)、重(≥41)；陽類虛火證分級標準為：輕(3≤總分<16)、中(16≤總分<41)、重(≥41)；陰類虛證分級標準為：輕(0≤總分<17)、中(17≤總分<42)。重(≥42)。

3 討論

本研究根據逐步Logistic回歸分析結果所得各證候四診指標與專家經驗不完全符合，分析原因可能有如下幾點：①熱象四診指標中出現舌偏斜、肢體弛縱不收、渴喜熱飲等四診指標，分析原因，舌偏斜、肢體弛縱不收均為疾病四診指標，而渴喜熱飲與中風病證型復雜，臨床多見復合證，少見單證獨立存在者。本次證候調查結果表明，在計算機自動賦值計分最后得出八五量化標準中復合證比率占90％以上，有些雖然有火熱證及陽亢化風證，根據規定納入陽類證范疇，但權重(記分)較低，而氣虛、痰證或血瘀證權重較高，因此，可能臨床表現熱象并不明顯，而氣虛、痰證、血瘀證表現為主。②四診信息采集表中少數癥舌脈在臨床出現頻率極低或無明顯診斷意義，而個別常見癥狀尚未納入信息采集表；各種癥狀、體征未分輕、中、重等級，僅取0、1變量，還有待探索性分析。因此，還有待開展多中心、大樣本的四診指標定量化研究，對地區因素、季節因素、病程等因素進行綜合考慮，從中醫臨床實際出發，進一步驗證與完善該診斷標準，使之更能切實指導臨床。

逐步Logistic回歸所得各證型的四診指標權重，經過各證型四診指標計分分布的正態性檢驗，當分布服從正態性分布者取正態面積下單側下限為診斷參考閾值；當分布服從偏態性分布者，以百分位數法結果(P5值)為診斷參考閾值，并據各證型計分之百分位數初步制定各證型輕、中、重程度評分標準，為今后該病的中醫分型量化分級診斷和中醫療效評價提供相對規范的初步標準。

(本文編輯 王雅潔)