頸動脈支架置入治療缺血性腦血管病１０例

周 勇 惠 凱 徐樹軍 周典貴

摘要：目的 探討頸動脈支架置入術治療缺血性腦血管病在預防和延遲致死性腦中風發生、發展中的作用。方法 采用Seldinger技術經股動脈置管行主動脈弓、頸動脈、椎動脈、顱內血管造影，在狹窄的頸動脈段置入自膨式支架。結果 所有支架置^位置準確，釋放后復查造影顯示頸動脈狹窄段血管不同程度較前擴張，顱內血液灌注量較前增多，無一例死亡。結論 頸動脈支架置入術治療缺血性腦血管病是一種安全、有效的新方法。

關鍵詞：頸動脈狹窄；缺血性腦血管病；支架置入術

中圖分類號：R743.31 R255.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)07-0630-02

腦血管病是我國人口死亡的主要原因之一，其中缺血性腦血管病占75％～90％，目前隨著輔助檢查手段的增多，發現頸動脈狹窄是1/3腦缺血性疾病的原因。且治療主要是用頸動脈支架置入術(PTAS)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 共入選10例病人，均來源于黑龍江省大慶市龍南醫院2005年—2007年的住院病人，男6例，女4例，年齡45歲～78歲，均有多次短暫性腦缺血(TIA)發作，病程6個月至1年；輕癱7例，失語1例，2例有癡呆表現。入選標準：①頸動脈狹窄≥70％；②病變表面光滑，無潰瘍、血栓或明顯鈣化；③無嚴重動脈迂曲；④手術難以抵達狹窄部位；⑤復發性頸動脈狹窄。

1．2 影像學檢查 CT及磁共振成像(MRI)檢查有5例基底核區腦梗死，5例經彩超及顱多普勒超聲(TCD)檢查，提示有粥樣斑塊，程度不同的狹窄，血流速度快。數字減影腦血管造影(DSA)檢查示頸動脈分叉部狹窄7例，頸總動脈狹窄3例。以上病例均符合頸動脈支架置入術適應證。

1．3 術前準備 常規檢驗血常規、尿常規、便常規、肝功能、腎功能、凝血4項、心電圖、X線胸片、頸部血管彩超、頭部CT或磁共振成像(MRI)等。常規術前7d口服腸溶阿司匹林100mg和波立維75mg，每日1次，注意術前不要將血壓降得過低，以免腦梗死發生。

1．4 手術方法 在局部麻醉或局部加基礎麻醉下采用Seldinger技術行股動脈插管置入4F動脈鞘，利用泥鰍導絲先將椎動脈管送人患側的頸外動脈，然后選擇長的泥鰍導絲(260cm)進行交換導絲，完畢后將4F換成8F動脈鞘，將8FGuiding沿長泥鰍導絲送入頸總動脈，此時注入普通肝素25mg～30mg，然后將Spider保護傘在微導絲的引導下通過狹窄部，至少在狹窄段遠端3cm-4cm以上將保護傘打開，然后根據測量結果選擇大小適宜的球囊導管在狹窄段進行預擴張，預擴張后再根據測量結果選擇大小適宜的Precise自膨式支架，將支架送人狹窄段，支架的兩端至少要覆蓋狹窄段上下各0.5cm，在透視下將支架對準狹窄段進行完全釋放，支架釋放后復查造影觀察支架膨脹及動脈擴張的情況，若顯影良好后將保護傘收回，撤出Guiding保留8F動脈鞘，局部包扎。

1.5 術后處理 術后患肢制動，嚴密監測心率，一旦心率下降，應用阿托品靜脈輸注，本組未發現心率低于50／min，未經處理，肝素維持靜脈輸注3d，100mg／d，腸溶阿司匹林100mg和波立維75mg，每日1次，至少3個月后改為其中一種終身服用。觀察病人癥狀、體征，監測血壓，病人K出現頭痛，必要時復查頭顱CT，以排除由于過度灌注引起的腦出血。

2 結果

10例病人，DSA術后狹窄均達到20％～65％的擴張糾正，術后7例病人肢體活動不靈較術前明顯好轉，10例病人精神狀態均明顯好轉，隨訪半年，未發作TIA。

3 討論

3．1 經皮血管成形并支架置入術常見的并發癥及預防 常見的并發癥有腦梗死、支架內血栓形成、腦出血、支架內再狹窄等。在PTAS的操作過程中，要有效的預防腦梗死的發生及支架內血栓形成。腦出血發生的原因是腦血管本身硬化加術中及術后抗凝藥物作用，尤其是腦過度灌注綜合征的發生。雖然本組病人未出現血壓過低引起的并發癥，但有類似病例的報道，因此任何的治療原則，應具體問題具體分析。支架置入后再狹窄主要原因是血管內平滑肌超常增生所致，因此，在支架置入過程中，掌握擴張不要過度，對于頸內動脈起始部狹窄，在球囊擴張過程中。對頸動脈竇的擴張擠壓時，注意心率的變化，如果心率過低，低于50／min，要應用阿托品提升心率。但對于術前血壓高且合并心率過快的病人，支架置入后病人血壓及心率均有不同程度的下降，對病人預后有利。

3．2 PTAS的安全性和優點 頸動脈狹窄的治療方法分為藥物治療、手術及介入治療，內科藥物治療對已形成的斑塊治療效果不佳；根據歐洲中風預防工作組報道，抗血小板聚集治療并不能減輕未發生的嚴重程度。對于推遲ICVD發病時間作用也有限。頸動脈內膜切除術(CEA)是一種有效的手段，但是由于其為創傷性手術，病死率和重殘率高達5％～30％，許多病人不愿接受。國內解放軍總醫院神經外科固定標主任在手術治療中有豐富而成熟的經驗。CEA是國內公認治療頸動脈狹窄的金標準。但是，對于年齡較大、心臟功能較差且不能耐受手術的病人，或頸內動脈起始部，或顱內顱底部狹窄的病人，由于解剖部位的局限，手術有一定的困難及局限性。而PTAS具有微侵性、可重復進行、可同時處理多病變等優點，對于不能耐受手術、手術不能抵達者均適用，國外PTAS手術成功率為89％～100％，再狹窄率為4％，因此，有學者將支架成形作為頸動脈粥樣硬化的基本治療手段。本組治療中病死率為0，術前及術后狹窄改善程度為85％以上。目前治療頸動脈狹窄多使用自膨式支架，它有較強的支撐力，順應性好，貼壁性好，重塑形的轉換溫度與人體溫度相當，縮短率低，釋放準確，即使預擴張效果不好或沒有預擴張，支架釋放后仍然有持續擴展的作用。盡管PTAS是安全的，但對于雙側頸內動脈狹窄的病人在治療時不可同時行雙側支架置入，以免心率下降，或者一旦發生再狹窄，將給病人以致命的嚴重后果，而且極易形成顱內過度灌注綜合征，甚至腦出血。腦出血是彌漫性滲血，處理起來極其棘手，因此，需先做一側頸動脈支架置入，選擇原則：首先選擇優勢半球一側手術，因為它涉及病人的語言，或選擇引起病人癥狀體征的一側。如果有必要行另一側頸動脈狹窄支架置入，需1個月后再進行介入手術。治療前一定要詳細分析病人的各種檢查化驗及癥狀體征，同時必須與家人取得良好的溝通，尤其在當今醫療環境下，醫生一定要遵循循證醫學的原則，一定要考慮手術的禁忌證，篩選合適的病人，切不可盲目地擴大治療范圍。血管內支架置入術是國內外近十多年來新開展的缺血性腦血管病的一種治療方法，其技術方法和療效已經得到證實，本組臨床結果亦證明頸動脈支架置入術治療缺血性腦血管病較安全、有效。

(本文編輯 王雅潔]