Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｋｕｇｅｌ補片在腹股溝疝修補術中的應用

摘 要 目的：探討Modified Kugel補片治療腹股溝疝的技術操作要點，并評價其臨床療效。方法：回顧性分析2005年1月至2006年8月應用Modified Kugel補片行開放性前入路腹膜前修補治療腹股溝疝88例患者臨床資料。結果：平均手術時間41 min。術后患者傷口僅有輕微疼痛，均未服用鎮痛藥。術后1～36 h下床活動，無切口積血、切口感染及腹股溝區異物感等并發癥。對全組隨訪1～20個月，結果表明無復發。結論：在腹股溝疝無張力修補術中使用開放性前入路腹膜前放置Modified Kugel補片安全有效，術后恢復快，近期療效滿意。

關鍵詞 疝 腹股溝 Modified Kugel補片 疝修補手術 

中圖分類號：R6

文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2007)07-0324-02

目前廣泛應用的平片式和疝環充填式無張力腹股溝疝修補術，主要是在腹橫筋膜前修補缺損，而Kugel腹股溝疝無張力修補術是在腹膜前修補，更符合人體工程學原理。1994年1月美國Kugel率先施行該手術，1998年10月Kugel對已實施過該手術的808例患者隨訪54個月，結果表明，復發率為0.6％^［1］。最近美國巴德公司推出了Modified Kugel補片較原來的Kugel補片又有進一步的改進。我科2005年1月至2006年8月使用Modified Kugel補片手術治療腹股溝疝88例，本文對此作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組88例患者中，男性85例，女性3例。年齡23～93歲（平均年齡69歲）。腹股溝斜疝75例，腹股溝直疝9例，股疝1例，雙側腹股溝疝3例，其中復發疝2例。所有病例根據2003年8月中華外科學會疝和腹壁外科學組提出的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）》^［2］中的分型法進行分型：分為Ⅱ型疝21側，Ⅲ型疝68側，Ⅳ型疝2側。病史1個月至38年。合并冠心病、高血壓、前列腺增生、便秘、老年慢性支氣管炎、糖尿病、腦梗死后患者占63％。

1.2 材料

美國巴德公司生產的Modified Kugel補片是一種自膨脹性聚丙烯補片。該裝置是由兩層重疊的聚丙烯單絲編制的網織片，呈圓形，直徑為10 cm，中央有定位系帶有助于補片固定，有定位指袋有助于鋪平補片。兩層網織片之間，距其外緣1 cm處有一狹窄且經超聲焊接固定在一起，焊接線中有一聚酯環（記憶彈力環）使補片伸展，結合部外側有許多放射狀裂隙使其外帶可彎曲和折疊。每片Modified Kugel補片附帶一個標準尺寸為6 cm×13.7 cm的預裁加強平片。

1.3 切口和麻醉

全部病例均采用內、外環之間斜切口長4～6 cm。50例采用局部麻醉，38例采用硬膜外麻醉。局部麻醉方法：以1％利多卡因，行切口皮膚，皮下組織阻滯（10 mL），于恥骨結節外起始側注入1～2 mL，找到內環處腹橫筋膜深層注入麻醉藥10 mL，注入麻醉藥后立即按揉，使其迅速擴散。

1.4 手術方法

按標記切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜后，上界游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘的融合處，下界游離至髂恥束，內側界游離超過恥骨結節緣1.5 cm，外側界游離至腹內斜肌淺面。游離精索，將疝囊游離至疝囊頸部。如疝囊較小可不切開；如疝囊過大，可將疝囊橫斷后近端縫扎，但不必高位縫扎。沿疝囊頸周圍打開腹橫筋膜，先直視下鈍銳性分離并進入腹膜外脂肪與腹橫筋膜間的間隙，繼之用手指或醫用紗布在此間隙進一步向四周作鈍性分離，創建一內側達腹直肌后側、內下側至恥骨聯合后面、外上緣在疝外側3～4 cm、下緣至Cooper韌帶以下的游離間隙。無論直視下還是以手指或醫用紗布分離，在分離精索、髂外動靜脈、腹壁下動靜脈及腹膜外脂肪時，均應動作輕柔。經充分游離后，內環、直疝三角及股環均在此游離間隙范圍內。將Modified Kugel補片卷成玉米狀，用紗布鑷夾住，保持定位系帶向體外方向，放置補片時提起腹壁下血管，自內環口向下至恥骨結節，然后向外朝向髂前上脊方向插入補片，拉緊定位系帶使補片居中，并緊貼后壁，同時在補片的定位指袋伸入食指，并滑動一圈，保證補片平貼腹橫筋膜后面。補片的3/5位于腹股溝韌帶的上方，2/5位于下方。拉緊定位系帶將一片縫于聯合肌腱，另一片縫于腹股溝韌帶的棚緣，減掉定位系帶多余部分。在預裁加強平片上創建一個供精索通過的孔，環繞精索寬松縫合1～2針。補片蓋達恥骨結節及超過內環口2～3 cm。在恥骨結節處將加強補片固定一針，然后逐層縫合關閉各層組織。術后應選用合適的藥物以預防感染。

2 結果

本組病例均痊愈，傷口僅有輕微疼痛，均未服用鎮痛藥，無切口紅腫和滲液、陰囊積液積血、切口感染及圍手術期死亡。手術時間33～54 min，平均41 min。術中局麻效果滿意，術后1～5 h患者能下床活動，無一例尿潴留。采用硬膜外麻醉患者，術后0.5～1.5 d下床活動，有3例高齡伴前列腺增生患者出現尿潴留，余均自解小便。對全組隨訪1～20個月，結果表明這些患者無疼痛，無異物感，無復發。

3 討論

在腹外斜肌肌腱下的腹股溝管里有一個解剖封閉間隙(即腱膜下間隙，又稱為“腹股溝盒” )^［3］。ModifiedKugel補片中的預裁加強平片在腹橫筋膜前修補于腱膜下間隙，起對抗腹壓的作用。Fruchaud提出的“恥骨肌孔”的概念是指上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌圍成的區域。斜疝、直疝、股疝均為發生在此區域內不同部位的缺損。Modified Kugel補片在腹橫筋膜后修補“恥骨肌孔”，使腹內高壓變成補片貼附的有利因素。通過腹橫筋膜前后2個補片，對構成內環的腹橫筋膜的缺損進行修補加強，對腹股溝管后壁進行了雙層加固，這符合Cooper對腹股溝疝發病是由于腹橫筋膜病損所致的理論^［4］。本組所有病例均采用前入路腹膜前修補治療腹股溝疝，并獲得比較滿意的效果，無任何并發癥。Modified Kugel補片的出現使“微創”、“無張力”、“免縫合”等觀念得到進一步推廣，也使得腹膜前腹股溝疝修補術進一步完善。

通過對本組病例的總結，有以下幾點體會：（1）ModifiedKugel補片從腹橫筋膜前后修補整個“腹股溝盒”和“恥骨肌孔”，故對較大的缺損、復發疝及馬鞍疝更適合。（2）分離疝時要注意保護髂腹下神經、髂腹股神經、生殖股神經和精索血管，避免術后腹股溝區的麻木、疼痛和缺損性睪丸炎及睪丸萎縮。(3)經疝囊頸切開腹橫筋膜，用手指或紗布分離腹膜前間隙時，動作要輕柔細致，避免損傷髂外動靜脈及其分支、腹壁下動靜脈。遇到條索狀組織不要使用暴力，弄清楚結構后再予以處理。 ModifiedKugel補片內下部分應達恥骨聯合處和股血管前面以封蓋住直疝和股疝易發區。（4）游離解剖腹外斜肌腱膜下間隙，其上界分離至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處，下界分離至腹股溝韌帶傾斜緣和髂恥束，內側界分離超過恥骨結節緣1～2 cm處，外側界是腹內斜肌淺面的鈍性分離面。這樣預裁加強平片才能完全覆蓋整個腹股溝管后壁。（5）分離疝囊時，小疝囊盡可能不分破，也不結扎，可減少手術后因微小腹膜炎引起的手術區疼痛；大疝囊橫斷，近端連續縫合關閉，遠端不做廣泛分離，避免術后的鞘膜積液及陰囊血腫的發生。

總之，Modified Kugel補片在成人腹股溝疝無張力修補術中使用安全有效，術后恢復快，近期療效滿意。手術中解剖層次要清晰，解剖結構要明確，腹外斜肌肌腱下間隙及腹膜前間隙的建立是手術操作的關鍵。目前Modified Kugel補片臨床應用時間短、病例數少、隨訪時間短，其遠期療效尚待進一步觀察和總結。

參考文獻

1 Kugel RD Minimally Invasive，nonlaparosepic preperitoneal and sutureless inguinal herniorr haphy ［J］.Am J Surg，1999，178（4）：298-302.

2 中華醫學會外科學會和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）［J］.外科理論與實踐，2004，9（1）：84. 

3 Frabucco EE，Trabucco AF.Flat plug and mesh hernioplasty in the\"inguinal box\"：description of the surgical technique.Hernia， 1998， 2:133-138.

4 Fitzgibbons RJ主編，馬頌章，主譯.疝外科學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2003：130-131.

(收稿日期：2007-03-07)