醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

中圖分類(lèi)號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2007)07-0318-03

所謂誘導(dǎo)需求，是醫(yī)療服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，利用其信息上的優(yōu)勢(shì)，改變患者的偏好，誘導(dǎo)患者的需求，創(chuàng)造出消費(fèi)和提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于誘導(dǎo)需求的分析起源于謝恩和羅默，他們發(fā)現(xiàn)普通醫(yī)院的每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正相關(guān)關(guān)系，并利用薩伊定律提出了“只要有病床，就有人來(lái)用病床”的羅默法則。在誘導(dǎo)需求中，患者處于被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療需求是被醫(yī)療服務(wù)提供者激發(fā)出來(lái)的。誘導(dǎo)需求會(huì)帶來(lái)一連串不良后果，過(guò)度需求會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的邊際收益低于其邊際成本，使得醫(yī)療費(fèi)用攀升，社會(huì)有關(guān)方面承擔(dān)的費(fèi)用與醫(yī)療保障水平不相稱(chēng)，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的過(guò)度服務(wù)不僅浪費(fèi)資源，加重患者負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者的身體造成傷害，產(chǎn)生各種醫(yī)源性疾病，醫(yī)源性疾病可以通過(guò)檢查、用藥(如抗生素濫用)等多種途徑發(fā)生。本文對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的原因及控制作一分析。

1 供方誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的原因及理論分析

誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要特征，但是，并非所有制度環(huán)境中都會(huì)產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求問(wèn)題，供方誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生是由醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)和特定制度相互作用的產(chǎn)物。

1.1 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)

1.1.1 信息不對(duì)稱(chēng)下的委托代理關(guān)系扭曲

信息不對(duì)稱(chēng)是指在交易中，一方比另一方更了解產(chǎn)品信息^［1］。在所有的交易活動(dòng)中，都不可避免存在一定程度的信息不對(duì)稱(chēng)。但在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，由于醫(yī)療行業(yè)的高度專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)療服務(wù)需方（患者）幾乎不可能獲得醫(yī)療產(chǎn)品的完全信息^［2］。所以，在醫(yī)患互動(dòng)中，患者把決定權(quán)賦予醫(yī)生，委托醫(yī)生作為自己的代理人，從而形成委托代理關(guān)系。權(quán)利委托的動(dòng)機(jī)是因?yàn)槲腥耍ɑ颊撸┧鸭⒗斫夂吞幚磲t(yī)療信息的能力有限，對(duì)于大多數(shù)合理的決定知之甚少，為了解決這個(gè)問(wèn)題，最好就是找一個(gè)了解情況的代理人。醫(yī)生的職業(yè)技能源自于其長(zhǎng)期接受專(zhuān)業(yè)化和抽象化知識(shí)體系的培訓(xùn)，并且，他們處于提供醫(yī)療服務(wù)的地位，從而在醫(yī)療市場(chǎng)中成了患者的代理人。但是，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)生不僅是患者的代理人，也是醫(yī)療服務(wù)的提供者。由于醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中角色的雙重性，加之醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，使供方具有誘導(dǎo)需方過(guò)度醫(yī)療的能力。

1.1.2 醫(yī)療產(chǎn)品的需求價(jià)格彈性小，消費(fèi)具有倫理色彩

在信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中，供方的信息優(yōu)勢(shì)可以誘導(dǎo)需方的需求，但是接受或是拒絕醫(yī)療服務(wù)的決定權(quán)在患者手中。患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的原因在于醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性比較小。

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品需求的價(jià)格彈性低，表現(xiàn)在：（1）和其他產(chǎn)品相比，醫(yī)療產(chǎn)品的替代品不多，疾病一旦發(fā)生，可能會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的危害，造成個(gè)體勞動(dòng)力短暫性或永久性的喪失，甚至導(dǎo)致死亡。（2）在需要接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，患者對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格并不敏感，他們更在意的是健康、減少身體的痛苦和獲得生存。他們對(duì)生命高度關(guān)注，不惜成本延續(xù)生命。受疾病困擾的個(gè)體往往愿意接受檢查或者手術(shù)，而不論這些醫(yī)療服務(wù)是否真的有必要。（3）隨著生活條件的改善和人們收入的提高，對(duì)健康的要求越來(lái)越高，社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)一步提高，新藥和新設(shè)備的采用，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深，患者在這樣的環(huán)境中很容易把對(duì)健康的追求放大。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品消費(fèi)的倫理色彩和需求的低價(jià)格彈性為供方提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了有利的條件^［3］。

1.1.3 醫(yī)療服務(wù)的自然壟斷

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，每一個(gè)廠商（醫(yī)生）提供的醫(yī)療產(chǎn)品和其他廠商的都是有差別的^［4］。Pauly和Satterthwaite認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是一種信譽(yù)產(chǎn)品：醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格，并不會(huì)失去消費(fèi)人群，可以說(shuō)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。在一個(gè)人生病求醫(yī)的時(shí)候，對(duì)于自己的病情并不確定，對(duì)于醫(yī)療方案的選擇更不確定，消費(fèi)者是依靠從他人那里獲得的信息來(lái)選擇醫(yī)療產(chǎn)品，更看重的是醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和聲譽(yù)。消費(fèi)者對(duì)價(jià)格的反應(yīng)取決于他們對(duì)可能選擇的認(rèn)識(shí)（信息量），信息量的減少，會(huì)降低需求曲線對(duì)價(jià)格的反應(yīng)程度，造成均衡價(jià)格的上升。減少的信息量趨向于賦予每個(gè)醫(yī)生附加的壟斷勢(shì)力。

1.1.4 醫(yī)療服務(wù)中的精神成本和醫(yī)療產(chǎn)品的異質(zhì)性

由于誘導(dǎo)需求是違反醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)規(guī)范行為的，醫(yī)療產(chǎn)品作為一種信譽(yù)產(chǎn)品，一旦事發(fā)，就會(huì)給醫(yī)生在精神上帶來(lái)巨大的損失。這也就是醫(yī)療服務(wù)中的精神成本。醫(yī)生在作出誘導(dǎo)需求的行為時(shí)會(huì)有一種精神成本^［5］。雖然通過(guò)提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)可以使得醫(yī)生的收益增加，但是，其精神成本也隨之增高，從而限制了可能發(fā)生誘導(dǎo)需求的量。但是，由于疾病治療的不確定性，降低了醫(yī)生誘導(dǎo)需求帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

Arrow認(rèn)為，和其他的商品比較，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品質(zhì)量具有最大的不確定性。這種不確定性包括個(gè)體差異性、治療手段和治療結(jié)果的不確定性。正是由于這種不確定性，在診斷界定不明確的情況下，為增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生從最大限度減少自身?yè)p失的角度出發(fā)，往往會(huì)建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查。疾病治療的不確定性決定了醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性和醫(yī)療服務(wù)的邊際收益難以估測(cè)，消費(fèi)者很難發(fā)現(xiàn)醫(yī)生是否提供了誘導(dǎo)需求。在信息不對(duì)稱(chēng)的市場(chǎng)，消費(fèi)者還可能片面依靠?jī)r(jià)格去判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而導(dǎo)致在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中“劣幣驅(qū)逐良幣”，使得收費(fèi)更高的醫(yī)生吸引更多的患者。

1.2 制度原因

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)決定了醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的能力，但是，并不意味著醫(yī)生有采取誘導(dǎo)需求的行動(dòng)。如同其他社會(huì)主體在現(xiàn)實(shí)制度賦予的制度條件下活動(dòng)一樣，醫(yī)生也是在既定的制度框架下追求自身利益的最大化。由于制度在很大程度上決定著人們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)和能否取得其基本的價(jià)值，誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生也是因?yàn)樵诂F(xiàn)有制度條件下，醫(yī)生的預(yù)期收益大于其預(yù)期成本。制度的缺失為醫(yī)生提供了采取誘導(dǎo)需求的行動(dòng)空間。

1.2.1我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制為供方的誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生提供了制度依托

我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成。國(guó)家允許醫(yī)院將藥品收入的15%~20%進(jìn)行提成，由于用藥利益與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益一致，而醫(yī)生的個(gè)人收入往往與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，在這種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)之下，醫(yī)院不可能完全從患者的需求出發(fā)。

我國(guó)目前大部分醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)采取的是政府指導(dǎo)價(jià)。特需服務(wù)和高級(jí)服務(wù)可以按成本定價(jià)。雖然目前超過(guò)90%的醫(yī)療產(chǎn)品的成本價(jià)格是高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，但醫(yī)生的“技術(shù)專(zhuān)權(quán)”使得他們能夠有選擇地使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，供方更傾向于提供能夠盈利的醫(yī)療服務(wù)。供方在提供服務(wù)的時(shí)候考慮的是其是否盈利，而較少考慮服務(wù)的必要性。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)缺失的定價(jià)措施也是造成誘導(dǎo)需求的重要原因。

1.2.2 缺乏對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為的正向激勵(lì)措施

由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療部門(mén)的補(bǔ)償不足以維持經(jīng)營(yíng)所需的費(fèi)用，所以醫(yī)院和醫(yī)生必須通過(guò)對(duì)患者提供服務(wù)來(lái)獲得收益。這樣的制度安排把醫(yī)生的收入和醫(yī)療服務(wù)的行為直接掛鉤，使得誘導(dǎo)需求成為增加供方效用的行為。

醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，需要長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，更需要經(jīng)驗(yàn)的積累。醫(yī)生職業(yè)的人力資本的投入比其他職業(yè)要高很多，但是，醫(yī)生的收入相對(duì)于其投入成本要低很多。醫(yī)生的預(yù)期收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其實(shí)際收入，在這種心態(tài)下，醫(yī)生通過(guò)誘導(dǎo)需求增加自己收入的激勵(lì)水平高漲。

2 對(duì)供方誘導(dǎo)需求行為的糾正途徑

發(fā)達(dá)國(guó)家雖然也存在誘導(dǎo)需求的問(wèn)題，但是，Hafferly和Light認(rèn)為，由于存在成熟的醫(yī)療市場(chǎng)行為規(guī)范體系，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的扭曲影響不大。相比較我國(guó)誘導(dǎo)需求行為的泛濫，說(shuō)明我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)制度存在一定的問(wèn)題。通過(guò)制度的控制可以糾正供方誘導(dǎo)需求的行為。對(duì)供方行為的糾正方式體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 通過(guò)行為激勵(lì)與約束機(jī)制來(lái)修正

2.1.1 改變現(xiàn)有的支付方式，切實(shí)調(diào)控醫(yī)生行為

現(xiàn)在我國(guó)采取的按項(xiàng)目收費(fèi)，為供方誘導(dǎo)需求提供了機(jī)會(huì)。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)表明，單一的一種付費(fèi)制度都不能很好地控制醫(yī)療費(fèi)用的惡性增長(zhǎng)，不同的支付方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制，引發(fā)不同的醫(yī)療行為，混合支付方式可以達(dá)到比較好的控制作用。根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀，可以以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合按項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)、病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)等方式。引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)參與各方的共贏。限制醫(yī)生通過(guò)提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)獲益，滿(mǎn)足患者多層次需求的目的。

2.1.2 形成對(duì)醫(yī)生行為有效的激勵(lì)和評(píng)價(jià)機(jī)制，改革對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償機(jī)制

只有在保證對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)是符合其期望和效用值的條件下，才能真正提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)督，建立動(dòng)態(tài)醫(yī)生薪酬體系，參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法客觀地考慮醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的效益、成果和效率。激勵(lì)機(jī)制的改變，會(huì)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為模型產(chǎn)生影響，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，解決現(xiàn)行制度下醫(yī)生誘導(dǎo)需求的傾向。

2.1.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管，建立強(qiáng)制披露制度，遏制誘導(dǎo)需求行為

目前大部分國(guó)家(或地區(qū))對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為有嚴(yán)格的監(jiān)督體制。例如，在中國(guó)香港，醫(yī)生的每一個(gè)處方都要有復(fù)印件，監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期監(jiān)督檢查，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求，出現(xiàn)不必要的“大處方”，會(huì)受到與醫(yī)療事故同樣的處罰。我國(guó)目前從整體上說(shuō)對(duì)醫(yī)生行為缺乏有效的監(jiān)督，沒(méi)有形成針對(duì)性和約束力更強(qiáng)的措施來(lái)控制誘導(dǎo)需求。根據(jù)上文分析，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱(chēng)的市場(chǎng)，需方（患者）信息搜索的行為造成個(gè)人和社會(huì)成本的增加。建立信息披露制度，公開(kāi)披露供方誘導(dǎo)需求的行為，會(huì)增加供方的精神成本，從而抑制供方誘導(dǎo)需求行為的產(chǎn)生。公開(kāi)披露制度是遏制誘導(dǎo)需求的必然選擇，也是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一項(xiàng)不可或缺的制度安排。

2.2 充分考慮市場(chǎng)中參與各方的談判實(shí)力，在市場(chǎng)中引入勢(shì)均力敵的參與者來(lái)削弱醫(yī)療供方的勢(shì)力，從而使市場(chǎng)結(jié)構(gòu)更具競(jìng)爭(zhēng)性

2.2.1 實(shí)行醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的一體化

可以參考美國(guó)管理醫(yī)療（health maintenance origination，HMO）的模式。管理醫(yī)療是通過(guò)積極、主動(dòng)的干預(yù)醫(yī)療行為，通過(guò)一系列控制手段來(lái)管理醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。管理醫(yī)療的模式引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去約束醫(yī)療供方的行為，建立保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)縱向一體化，降低疾病治療的邊際成本，提高需方的議價(jià)能力，降低醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷力量。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中引入競(jìng)爭(zhēng)來(lái)為需方提供成本低、質(zhì)量好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的改進(jìn)。

2.2.2 對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行行政干預(yù)

在各項(xiàng)制度和機(jī)制的運(yùn)行層面上需要政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的實(shí)際行為過(guò)程實(shí)施監(jiān)督和引導(dǎo)的行政干預(yù)。只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督和監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)供方的成本核算，提供約束力更強(qiáng)的措施，才能有效地遏制誘導(dǎo)需求。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，解決誘導(dǎo)需求的關(guān)鍵在于創(chuàng)造一種多方利益相容的激勵(lì)制度結(jié)構(gòu)。制度的安排是為了降低交易成本，提高運(yùn)作效率；在這個(gè)制度下，醫(yī)生、醫(yī)院和患者的行為都不損害其他方的利益。政府需要從宏觀布局，中觀調(diào)控和微觀行為來(lái)監(jiān)管和控制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，糾正誘導(dǎo)需求的行為，達(dá)到三方和諧共贏。

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(收稿日期：2007-05-28)