國外農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度及對(duì)我國的啟示

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2007)07-0314-03

20世紀(jì)80年代以來，隨著中國農(nóng)村由集體經(jīng)營向家庭承包經(jīng)營轉(zhuǎn)變，曾經(jīng)起過積極作用的合作醫(yī)療也紛紛開始解體。2003年以前，我國農(nóng)村有90%的人口沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于個(gè)人直接支付醫(yī)療費(fèi)用和農(nóng)民收入水平增長緩慢，許多家庭支付不起高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄了必需的醫(yī)療服務(wù)。“小病扛，大病拖”成了農(nóng)民無奈的選擇，農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象增加，成為困擾農(nóng)民生活的一大難題。 2002年10月，黨中央、國務(wù)院明確指出:要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并爭(zhēng)取在2010年覆蓋全體農(nóng)村居民。從2003年開始，我國展開了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作。本文選擇了幾個(gè)有代表性國家的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行介紹^［1］，以期為我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)提供借鑒。

1 國外農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介

1．1 日本農(nóng)村的“國民健康保險(xiǎn)”制度

從20世紀(jì)60年代起，日本建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，凡年滿20歲的日本國民，都要加入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系由“雇員健康保險(xiǎn)”和“國民健康保險(xiǎn)”兩大支柱構(gòu)成。前者的主要對(duì)象是打工者，是指擁有5人以上的企事業(yè)的雇員及其家屬。后者的服務(wù)對(duì)象比較廣泛，包括農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營者、無業(yè)者、不能享受“雇員健康保險(xiǎn)”的退休人員以及這些人員的家屬。日本“國民健康保險(xiǎn)”的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源是被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi)以及國家和地方政府的財(cái)政補(bǔ)助和保險(xiǎn)費(fèi)在資本市場(chǎng)的投資收益，保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)每個(gè)被保險(xiǎn)人的標(biāo)準(zhǔn)年收入的百分比交納，每年核定一次。日本“國民健康保險(xiǎn)”的支付水平較高。日本醫(yī)療保險(xiǎn)給付的主要是醫(yī)療費(fèi)用，“國民健康保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)是以家庭為單位，其給付范圍包括：診療費(fèi)及特定診療費(fèi)的70%，高額診療費(fèi)、助產(chǎn)費(fèi)、喪葬費(fèi)、育兒補(bǔ)助等。

日本“國民健康保險(xiǎn)”有以下特點(diǎn)： (1)法制健全。日本的“國民健康保險(xiǎn)”在整個(gè)管理經(jīng)營監(jiān)督過程的每個(gè)環(huán)節(jié)都有法律的制約，法律制約的效應(yīng)遠(yuǎn)大于權(quán)力制約效應(yīng)，保證了機(jī)構(gòu)運(yùn)行暢通無阻。(2)管理層次清晰。日本國民健康保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)職責(zé)劃分明確，層次清晰，由指揮中心、行政執(zhí)行機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)關(guān)等部門負(fù)責(zé)督導(dǎo)和執(zhí)行，各機(jī)構(gòu)配合默契，使復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行有序。(3)監(jiān)督機(jī)構(gòu)健全 。審查機(jī)構(gòu)是一種自下而上、具有反饋性質(zhì)的審查機(jī)構(gòu)，使運(yùn)行過程的監(jiān)督能及時(shí)糾正偏差，避免失誤進(jìn)入下一次循環(huán)。為了避免失控，審查官及審查委員會(huì)被賦予絕對(duì)獨(dú)立的職權(quán)，受法律保護(hù)。審查委員會(huì)是由同屬的被保險(xiǎn)人代表及企業(yè)主代表、有經(jīng)驗(yàn)有資歷的委員組成（三方制），各自代表一方利益，避免出現(xiàn)監(jiān)督過程的利益偏向。(4)“國民健康保險(xiǎn)”與“雇員健康保險(xiǎn)”之間相互獨(dú)立，且具有排他性。日本“國民健康保險(xiǎn)”與“雇員健康保險(xiǎn)”之間的保險(xiǎn)收入構(gòu)成是不同的，保險(xiǎn)費(fèi)在他們的財(cái)源中所占的比重也有較大的不同。政府對(duì)國民健康保險(xiǎn)的投入比較大，占醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總支出的32%～52%。

日本農(nóng)業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的問題：“國民健康保險(xiǎn)”由于加入者以非工資性居民為主，被保險(xiǎn)者的收人低，老齡化率較高，與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比財(cái)政基礎(chǔ)薄弱。20世紀(jì)80年代以后醫(yī)療費(fèi)用居高不下，隨著醫(yī)療費(fèi)總額的上升，給國家財(cái)政造成一定壓力。同時(shí)保險(xiǎn)費(fèi)率不斷提高，導(dǎo)致被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)增加，醫(yī)療保險(xiǎn)金的收交率逐年下降，2000年全國平均收交率為93.85％ 。

1.2 韓國的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)

韓國總?cè)丝? 820萬(2005年)，農(nóng)村人口占8%(約386萬)，人均產(chǎn)值12 646美元（2004年）。韓國于1989年完成實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率達(dá)全體居民的90%，其余10%的居民為生活貧困線以下者，由政府提供其他形式的醫(yī)療費(fèi)用救濟(jì)。1963年，韓國頒布了第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，但由于當(dāng)時(shí)國家經(jīng)濟(jì)狀況較困難，只能實(shí)行自愿性保險(xiǎn)，參保人數(shù)不多。從20世紀(jì)70年代后期起，由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，韓國開始實(shí)行強(qiáng)制性保險(xiǎn)。以農(nóng)民為主要對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)于1981年首先在三個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，次年又增加了三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，均是強(qiáng)制性的。1988年擴(kuò)大到全體農(nóng)業(yè)人員，1998年開始在全國農(nóng)村強(qiáng)制實(shí)施。韓國農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)來自三個(gè)方面，即政府補(bǔ)貼、個(gè)人交納保險(xiǎn)和就醫(yī)時(shí)個(gè)人自付一部分。具體辦法是：居民按戶每月向保險(xiǎn)組織交納保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金額由他們所屬的不同等級(jí)而定，家庭和政府各負(fù)擔(dān)50%，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金，就醫(yī)時(shí)的居民自付形式有三種：第一種形式是門診自付，即居民在診所門診自付醫(yī)藥費(fèi)的30%，如到一般醫(yī)院門診部則自付50%，到綜合性醫(yī)院需自付55%；第二種形式是“起付款”，居民每看一次病必須自己支付4美元的掛號(hào)費(fèi)；第三種是住院費(fèi)用限制，即不管什么住院病人，一年內(nèi)住院不得超過180天，超過部分必須自己負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。韓國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與城市一樣，采用社會(huì)團(tuán)體管理形式，稱作保險(xiǎn)社團(tuán)，全國共有農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)156個(gè)，在行政管理和資金上都是獨(dú)立的，每個(gè)社團(tuán)都有自己的管理機(jī)構(gòu)，自主經(jīng)營。韓國政府于1989年制定了初級(jí)醫(yī)療服務(wù)制度，規(guī)定居民就醫(yī)時(shí)必須首先到初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(如公共衛(wèi)生中心或私人診所)，經(jīng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的介紹才能到醫(yī)院就診。

韓國農(nóng)村醫(yī)療制度存在的問題：韓國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施是按區(qū)具體實(shí)施的，由于區(qū)域劃分較小，醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌范圍有限，風(fēng)險(xiǎn)性較大。在醫(yī)療服務(wù)提供和利用方面，政府試圖使更多的居民充分利用初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），但是由于現(xiàn)有的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)等方面的差距較大，居民寧可多花錢去醫(yī)院也不愿去診所診治，造成初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率不足^［1］。

1.3 巴西農(nóng)村的醫(yī)療保障制度：“家庭健康計(jì)劃”

巴西“家庭健康計(jì)劃”的主要內(nèi)容：該計(jì)劃由聯(lián)邦政府于1994年建立，是一種關(guān)注家庭和社區(qū)的農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健制度。具體執(zhí)行計(jì)劃的是一個(gè)個(gè)家庭健康小組，小組至少由1名全科醫(yī)生、1名護(hù)士、1名助理護(hù)士和4～ 6名社區(qū)健康代理組成。家庭健康小組一般要為600～1 000個(gè)家庭服務(wù)，目前在巴西有10 025個(gè)這樣的小組在工作。截至2002年底，該項(xiàng)計(jì)劃已覆蓋巴西50%以上的農(nóng)村人口。“家庭健康計(jì)劃” 所需資金來自聯(lián)邦和各州的專項(xiàng)資金支持。1999年，除社區(qū)健康代理外，每個(gè)小組可獲得聯(lián)邦政府28 000雷亞爾(巴西貨幣單位，1雷亞爾約為2. 72元人民幣)的資金支持。1999年后，包括健康代理在內(nèi)的整個(gè)小組平均每年可得到54 000雷亞爾。對(duì)新成立的家庭健康小組，政府給予1 000雷亞爾的啟動(dòng)資金。小組中的醫(yī)生及護(hù)士的工資均是城市公立醫(yī)院同類人員工資的2倍左右。“家庭健康計(jì)劃”實(shí)施后，巴西農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的可及性明顯很高，幾乎達(dá)到90%以上。

巴西農(nóng)村醫(yī)療保健計(jì)劃的特點(diǎn)：政府重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助農(nóng)村醫(yī)療保健計(jì)劃。巴西聯(lián)邦政府非常重視農(nóng)村醫(yī)療保障問題，除實(shí)行全民統(tǒng)一的醫(yī)療健康制度外，還針對(duì)農(nóng)村專門設(shè)立“家庭健康計(jì)劃”，并由聯(lián)邦和州政府統(tǒng)一實(shí)施與監(jiān)管，保證了該計(jì)劃的平穩(wěn)推進(jìn)；在制度設(shè)計(jì)上注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)者的激勵(lì)。巴西聯(lián)邦為確保上述計(jì)劃的順利實(shí)施，設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)對(duì)其進(jìn)行支持。在為從事農(nóng)村衛(wèi)生保健服務(wù)者提供啟動(dòng)資金及生活補(bǔ)助的同時(shí)，還按服務(wù)量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府確保農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者可獲得不低于城市同類人員2倍的工資，這在相當(dāng)程度上激發(fā)了他們?cè)谵r(nóng)村開展醫(yī)療服務(wù)的積極性^［2］。

2 對(duì)我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的啟示

上述各國的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度各有特點(diǎn)，有的遇到和我國相似的問題，但其中的一些成功經(jīng)驗(yàn)還是值得我們借鑒。

2.1 明確政府在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)

醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保健，是典型的社會(huì)“公共產(chǎn)品”，它要面向全社會(huì)，上述國家無不如此。我國農(nóng)民由于其收入水平偏低，根本無法真正享有醫(yī)療保障，所以，國家應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障方面給予農(nóng)民更多的支持和保護(hù)，將農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國家社會(huì)保險(xiǎn)的總體規(guī)劃，這是國家義不容辭的責(zé)任。我國政府應(yīng)主要從以下兩個(gè)方面著手：一是財(cái)政投入。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)把對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼作為一項(xiàng)預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出，列入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并根據(jù)財(cái)政狀況不斷地增加投入。政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，廣泛吸納各種社會(huì)慈善捐贈(zèng)，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級(jí)政府要出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療能得到法律的保障和監(jiān)督，解決認(rèn)識(shí)上的不足，保障和促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。日本在這方面的做法就很值得我們借鑒。

2.2 因地制宜，分地區(qū)、分階段地建立和實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療保障制度

我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，要實(shí)施統(tǒng)一的全國范圍的社會(huì)保障，在一段時(shí)間內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)。必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不搞“一刀切”， 對(duì)于東部沿海及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，應(yīng)采取強(qiáng)制式的醫(yī)療保險(xiǎn)措施，經(jīng)費(fèi)主要靠自籌。從國外情況看，在有一定經(jīng)濟(jì)保障人群中均實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該從區(qū)域和國家整體居民的利益出發(fā)，政府職責(zé)也是個(gè)人的義務(wù)。在貧困地區(qū)可實(shí)行以政府補(bǔ)助為主。在中等經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)農(nóng)村可實(shí)行政府補(bǔ)助和受益者負(fù)擔(dān)的雙重籌資醫(yī)療保險(xiǎn)形式，提倡農(nóng)民積極參加，使之有實(shí)惠可見。這樣既可以合理籌劃國家有限的財(cái)政支出，又可以做到對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同地區(qū)的公平兼顧。

2.3 健全各級(jí)管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)資金管理

為確保農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和支付過程實(shí)現(xiàn)有效的控制和監(jiān)督，上文所述的各國家都設(shè)立了專門的機(jī)構(gòu)。我國在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立過程中，需要從上至下逐級(jí)設(shè)立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療基金的管理。實(shí)行獨(dú)立建賬、專戶儲(chǔ)存、專款專用，確保資金的按時(shí)足額到位，實(shí)現(xiàn)資金運(yùn)作的公開、公平、公正。自覺接受社會(huì)各界和廣大農(nóng)民的監(jiān)督，增加透明度，增強(qiáng)合作醫(yī)療的吸引力，提高農(nóng)民合作醫(yī)療的參保率。

2.4 加大鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度 

鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)既是構(gòu)成合作醫(yī)療的重要組成部分，又是實(shí)施合作醫(yī)療的主要載體，是整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系中不可或缺的部分。從國際情況來看，各國政府不同程度地承擔(dān)了這部分公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的責(zé)任。我國政府有必要加快農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的制定和實(shí)施，加大對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的投入，調(diào)整鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院的規(guī)模、功能和布局，整合衛(wèi)生資源，充分滿足廣大農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。這方面巴西的做法值得我國借鑒。

參考文獻(xiàn)

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2 代志明，何洋. 國外農(nóng)村醫(yī)療保障制度的解讀與借鑒［J］.經(jīng)濟(jì)縱橫，2005（2）：62－64.

(收稿日期：2007-05-18)