Ｂ型超聲診斷胎兒水腫的臨床觀察

例1：患者，26歲，第1次妊娠，妊娠經(jīng)過尚可。患者血型A型，夫血型O型。患者從事電子計(jì)算機(jī)工作，妊娠期間經(jīng)常長時(shí)間看電視。否認(rèn)家族中生育畸胎兒史，否認(rèn)輸血及接受血清制品等歷史。患者本人血染色體為46，XX，t（12，15），相互易位攜帶者。孕10周時(shí)B超檢查：胎囊（GS）4.5cm，胎兒頭臀長（CRL）1.9cm，胎心陽性。孕36周時(shí)產(chǎn)前B超檢查：BPD8.0cm，F(xiàn)L6.1cm，胎兒胸壁厚1.5cm，胸腔內(nèi)無回聲區(qū)厚8.9cm，肺葉寬0.9cm，腹壁厚1.3cm，腹腔內(nèi)可見無回聲區(qū)厚1.7cm，陰囊最大徑4.7cm，未見睪丸，PL前壁，厚度5.5cm，羊水最大平面3.9cm。B超提示：胎兒水腫（胸腹水，雙肺萎縮）；胎兒發(fā)育遲緩。孕37周半時(shí)胎膜早破，胎死宮內(nèi)。后經(jīng)催產(chǎn)素靜滴娩出死男嬰。胎盤大小1.6cm×1.4cm×2.3cm，重470g。尸檢病理診斷：胎兒水腫，胸腹水，肺萎縮，腦水腫，右睪丸缺如，四肢短小。

例2：患者，30歲，曾行人工流產(chǎn)1次，此次系第2次妊娠，經(jīng)過正常。患者血型O型，抗A抗體1∶8陽性，抗B抗體1∶16陽性；夫血型B型。非近親結(jié)婚，否認(rèn)遺傳病及有害物質(zhì)接觸史。孕33周B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件多房囊性病變。右側(cè)11.5cm×8.0cm×11.7cm，左側(cè)13.0cm×5.7cm×10.0cm，胎兒未見異常。B超提示：雙卵巢多囊性病變。查血HCG127 268IU/ml。孕37周時(shí)B超發(fā)現(xiàn)：胎兒腦室前角增寬約1.3cm，心包與心臟間無回聲區(qū)厚0.5cm，頭皮厚約1.0cm。附件腫物同前。B超提示：胎兒水腫（頭皮水腫、心包積液）；胎兒畸形，腦室擴(kuò)張；雙卵巢黃素囊腫。孕37周9天因漏斗骨盆行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見雙卵巢多囊性腫物，抽吸囊內(nèi)液體，切除部分囊壁送病檢，病理報(bào)告為卵巢黃體囊腫。娩出男活嬰，體重4 050g，血型B型，全身皮膚輕度水腫，陰囊水腫，肝脾腫大，心包積液。嬰兒生后37天死亡。死亡診斷：先天愚型-21三體綜合征（臍血染色體檢查證實(shí)），先天性白血病。嬰兒尸檢病理診斷：嚴(yán)重脫水；阻塞黃疸，肝彌漫性纖維化；腦室擴(kuò)張。

例3：患者，34歲，第1胎足月順產(chǎn)男嬰，患者血型O型，Rh因子（CcDEe），夫血型O型，Rh（CcDEe）。夫妻均經(jīng)常接觸酒精、汽油等物。孕28周時(shí)B超檢查，胎兒雙頂經(jīng)（BPD）7.5cm，股骨長（FL）4.6cm，胎心陽性，胎盤（PL）前壁，羊水厚3.7cm。孕32周時(shí)B超檢查BPD8.4cm，F(xiàn)L4.8cm，胎心陽性，PL前壁，厚4.5cm，胎兒胸壁厚0.8cm，胸腔內(nèi)無回聲區(qū)厚3.7cm，肺葉寬0.4cm，腹壁厚0.5cm，腹腔內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)，羊水最大平面8.1cm。B超提示胎兒水腫（皮下水腫、胸水、肺萎縮），胎兒下肢短小，羊水過多。孕36周時(shí)因急性羊水增多，先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出女死嬰，胎盤大小21cm×19cm×2.2cm，重550g。死嬰臍血化驗(yàn)血型Rh（CcDEe），與其父相同。死嬰血液直接庫姆試驗(yàn)陰性，產(chǎn)婦血液間接庫姆試驗(yàn)陽性。尸檢病理診斷：胎兒水腫，全身水腫，胸腹水；四肢短小；肝脾腫大；胎盤纖維素樣變性，臍帶水腫；肺萎縮未充氣。

討 論

胎兒水腫的病因：引起胎兒水腫的原因很多，許多文獻(xiàn)報(bào)道了非血型不合引起的非免疫性胎兒水腫（NIHF）。NIHF病因一般分為兩類：①孕母本身疾病引起的，如感染、妊娠高血壓綜合征、腎病、糖尿病、染色體異常等；②胎兒、胎盤因素引起的，如先天畸形、先天性心臟病、雙胎輸血綜合征等。

例1患者初次妊娠，本人血型A型，夫?yàn)镺型，既往未接受過輸血，也不曾注射血清制劑，從理論上可排除發(fā)生血型不合的可能性。病理報(bào)告也未發(fā)現(xiàn)胎兒患有核細(xì)胞增多癥，孕母血染色體檢查為相互易位攜帶者。因此，例1屬于非免疫性胎兒水腫，由其母染色體異常而致胎兒水腫。

例2患者血型O型，夫血型A型，系A(chǔ)BO血型不合，但患者抗A抗B抗體1∶8～1∶16，Rh因子陽性，不致引起溶血，所以該例胎兒水腫與ABO血型無關(guān)，不是IHF。患者妊娠合并雙側(cè)黃素囊腫，有可能引起胎兒水腫，故例2亦屬于非免疫性胎兒水腫。

例3胎兒水腫是由于妊娠中Rh的c因子不合引起的。患者為Rhcc因子的純合子，而其夫及其子的Cc因子為雜合子，在前兩次妊娠時(shí)，帶有C因子的胎兒血液有可能進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體，再次妊娠時(shí)，C抗體可通過胎盤與胎兒血中紅細(xì)胞的c抗原結(jié)合，產(chǎn)生凝集破壞而導(dǎo)致溶血，嚴(yán)重溶血引起胎兒貧血、心力衰竭而出現(xiàn)水腫。產(chǎn)后檢查產(chǎn)婦血液間接庫姆試驗(yàn)（+），也證明其血中免疫抗體的存在。Rh血型不合妊娠時(shí)，發(fā)生的胎兒水腫屬重型新生兒溶血癥，并合并有核紅細(xì)胞增多，例3胎兒尸檢病理報(bào)告胎兒患有核紅細(xì)胞增多現(xiàn)象，也證實(shí)此例胎兒水腫屬于免疫性胎兒水腫。

胎兒水腫的特征：①胎兒全身高度浮腫；②體腔貯留液體，如出現(xiàn)胸水、腹水，胸水量多時(shí)肺臟被壓縮；腹水多時(shí)腸、肝、臍靜脈等在腹腔浮游；心包內(nèi)也可出現(xiàn)積液；③胎兒可合并多種畸形，如心血管、呼吸、消化、神經(jīng)、骨骼等系統(tǒng)畸形。胎兒水腫大多合并羊水過少傾向，也有的病例羊水增多。一般來說，胎兒水腫狀態(tài)是由于循環(huán)障礙引起的。胎兒水腫時(shí)胎盤也出現(xiàn)浮腫而增大、增厚，胎盤浮腫并不是引起胎兒水腫的原因，而是胎兒水腫發(fā)生過程中引起的，也可能是慢性胎兒發(fā)育不良引起胎盤對應(yīng)的代償性變化。

胎兒水腫的超聲圖像特點(diǎn)：胎兒水腫的診斷過去采用X線胎兒像、羊水分析膽紅素含量及血清學(xué)診斷。近年來廣泛開展的產(chǎn)科B型超聲斷層掃描，對產(chǎn)前診斷胎兒水腫最為有效。在超聲檢查中可清楚看到胸腹腔內(nèi)液體的無回聲區(qū)及胎兒全身皮膚增厚，在頭皮與顱骨間可見弧形無回聲區(qū)。B超還可以發(fā)現(xiàn)胎盤增厚以及胎兒的其他畸形，典型病例診斷容易。本文3例均由產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)而診斷的。如果患者能按醫(yī)囑定期做B超檢查，可早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)引產(chǎn)，減少圍產(chǎn)兒死亡。

由于放射線對胎兒不利，近年多不采用X線胎兒像。