十二指腸損傷１１例臨床分析

資料與方法

一般資料：2003～2006年我院收治11例閉合性十二指腸損傷，男7例，女4例，年齡16～55歲。傷后至手術時間為1～15小時；受傷原因：交通事故造成擠壓傷5例，墜落傷4例，撞擊傷2例；損傷部位：水平段6例，升部4例，降段1例。其中單純性十二指腸損傷5例，合并肝破裂1例，合并腎損傷1例，合并其他損傷3例。

治療及結果：所有患者均經(jīng)手術治療，并進行十二指腸胃腸減壓。其中單純性十二指腸修補術7例，并發(fā)腸瘺1例；十二指腸漿膜切開血腫清除術2例，胃竇切開胃空腸吻合加十二指腸造瘺術1例，患者死亡；十二指腸空腸Roux-en-y吻合術1例。

討 論

早期診斷：由于十二指腸特殊的解剖特點，腹膜后十二指腸損傷常無特征性表現(xiàn)，早期癥狀不明顯，或者僅表現(xiàn)為右上腹、腰背部疼痛，使術前診斷極為困難。并且十二指腸損傷大多由較嚴重的外傷所致，加上周圍有肝臟、膽管、胰腺和大血管密切相鄰，通常會發(fā)生合并傷，使診斷更為困難。診斷過程中應把握以下要點：①腹部閉合性損傷后出現(xiàn)上腹部或后腰部疼痛，伴有典型的腹膜炎體征。②腹腔穿刺抽出含有膽汁的液體。11例患者中有1例患者球部破裂，傷口流出的液體進入腹腔，穿刺抽到膽汁，術前考慮十二指腸損傷。③腹部X線檢查一旦發(fā)現(xiàn)右腎顯影，腰大肌輪廓模糊，腹膜后氣泡即可確診；B超、CT檢查有助于診斷。在臨床診療中，由于十二指腸位于腹膜后，早期癥狀和體征不明顯；合并其他臟器損傷，易被其他器官損傷的癥狀和體征掩蓋；病情危重復雜，無法進行全面仔細檢查或探查等上述原因造成早期診斷率不高。

術中診斷：術中發(fā)現(xiàn)下列情況均應切開后腹膜探查十二指腸。①腹腔內(nèi)有黃綠色膽汁；②十二指腸表現(xiàn)，后腹膜及橫結腸系膜根部發(fā)生腫脹、瘀斑、脂肪壞死、后腹膜蜂窩組織炎；③十二指腸側方有膽汁染色、局部有積氣或捻發(fā)感；④肝下、橫結腸系膜根部以上的后腹膜巨大血腫；⑤腹膜后穿刺抽出腸內(nèi)容物、膽汁等。若出現(xiàn)以上情況，應探查全程十二指腸，以免漏診多處損傷。

十二指腸損傷的手術都應進行有效的十二指腸減壓以降低腸腔內(nèi)壓，有利于傷口的恢復。

十二指腸破口小，且在傷后6小時內(nèi)者，可行單純修補術。若缺損較大，裂傷周圍組織有嚴重挫傷和水腫，手術探查時間在傷后12小時以上的，可行十二指腸空腸吻合術或者行胃竇切除胃空腸吻合，也可在必要時加做十二指腸造瘺和空腸造瘺，同時在吻合口及十二指腸附近和腹膜后放置有效的引流。

十二指腸損傷后，由于較長時間的禁食、胃腸減壓等，術后早期可以行完全胃腸外營養(yǎng)。

閉合性十二指腸損傷，病情危重，盡可能做到早期診斷，及時手術探查，選擇簡單、可靠、合適的術式，進行必要的十二指腸或空腸造瘺，保證十二指腸內(nèi)有效減壓，腹腔放置引流，持續(xù)負壓吸引，使用有效抗生素，糾正水、電解質(zhì)紊亂，包括合并傷的正確處理等，均是治療閉合性十二指腸損傷的重要環(huán)節(jié)，對提高治愈率，降低病死率有重要意義。