類風濕關節炎的藥物治療進展

關鍵詞 類風濕關節炎 西醫治療

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

NSAIDs的主要作用在于減輕患者的關節腫痛及全身癥狀。臨床上，應根據患者的病情程度、有無伴隨疾病及肝、腎功能等，選擇最合適的一種NSAIDs，如雙氯芬酸、尼美舒利、塞來昔布等。當患者的病情改善時應將藥物減量，爭取以較小的劑量予以治療。有心血管疾病的患者須慎用塞來昔布，有胃潰瘍的患者避免使用雙氯芬酸。

緩解病情的抗風濕藥(DMARDs)

DMARDs是一類可阻止類風濕關節炎（RA）患者滑膜病變進展的藥物。如果應用得當，可使大多數患者的病情完全

緩解。這些藥物包括甲氨蝶呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特及青霉胺等。大量臨床研究證明，DMARDs聯合應用可使大部分重癥患者的病情得到控制，而對于輕癥或早期患者可考慮單獨使用一種DMARDs，如羥氯喹，不僅可改善早期RA的臨床癥狀，還可減緩早期RA患者的關節侵蝕。此外，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及來氟米特等單獨使用均可有同樣的作用。因此，DMARDs是RA治療中不可或缺的一類藥物。

ACR及中華醫學會風濕學分會各自制訂的RA診治指南均推薦早期使用DMARDs。

腎上腺皮質激素(CS)

腎上腺皮質激素并不是RA的首選藥^[2]。而且，大多數患者亦不需要激素治療。一般來說，正確使用NSAIDs，并聯合DMARDs，可使大多數患者的病情得到控制。只有少數患者NSAIDs療效欠佳或不能耐受時，作為過渡治療才考慮使用激素。即使患者屬于激素適應證，也應盡可能使用小劑量，并盡快減量或停用。

另外，腎上腺皮質激素治療RA的觀點趨向一致，近年的研究證實。早期RA的患者接受潑尼松7.5~10mg／日單藥治療，有延緩RA滑膜破壞的作用。在部分患者，潑尼松可有效改善關節腫痛，但應嚴格掌握適應證(如血管炎、難治性RA)，盡可能小劑量短療程應用。同時，應積極聯合DMARDs治療。

國外有人主張長期給予RA患者小劑量激素者．但尚未被學術界廣泛認同^[2]。

生物制劑

國外已將抗腫瘤壞死因子(TNF)-α用于治療活動性或對抗炎藥治療無效的RA，至今已有Infliximab和Etanercept兩種制劑。Infliximab是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體，但其長期療效及對關節X線病變的影響如何，尚待繼續研究。Inercept(國產的商品名益賽普)是一種重組的人可容性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNF-α結合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點的結合。本品療效快且療效不隨用藥時間延續而降低。

新型免疫抑制劑

來氟米特(愛若華)^[3]，是異噁唑的衍生物，具有免疫調節和抗增值活性，1998年被FDA批準用于RA的治療。來氟米特可單獨使用20mg／日，也可與MTX聯合治療RA。臨床驗證來氟米特與MTX對活動性RA患者聯合使用優于MTX單獨使用，并且耐受性良好。環孢素A^[3]是一種親脂性的環狀多肽，主要運用于器官移植，近來在從RA到自身免疫性眼病等的自身免疫性疾病中也有所應用。目前環孢素A推薦的開始劑量是2．5~3.5mg／(kg·日)，分2次服用，最大不超過5mg／(kg·日)。 由于環孢素A的不良反應較大，對于它在早期RA的運用還存在爭議。

植物制劑

雷公藤^[3]治療RA已有30年的歷史。有學者認為雷公藤可以明顯改善病人的關節癥狀，并認為主要作用于急性活動期，可以幫助減少或撤除糖皮質激素的使用。雷公藤多苷每日60mg和30mg在大部分臨床和實驗室指標的改進上無差異，并且每日服用30mg治療時嚴重不良反應的比例顯著降低。雷公藤的不良反應有腹瀉、皮疹、口炎、色素沉著、脫發、皮膚黏膜損害、白細胞和血小板降低，對生殖系統影響。

帕夫林(白芍總苷)^[3]具有抗炎及免疫調節作用。常用量每次2粒。每日3次，療程3個月。臨床觀察，RA患者臨床癥狀和體征明顯改善，而實驗室指標如CRP、ESR、lgM、IgA明顯改善，但是X線的改善不明顯。目前公認MTX是治療RA最有效的藥物。但是它對胃腸道、肝臟的不良反應使不少患者無法繼續服用該藥。而帕夫林對肝臟有保護作用，可以防止MTX對肝臟可能造成的損害，所以有人推薦帕夫林+MTX聯合治療，同時帕夫林和MTX的作用機制不同，連用時可以加強療效。另外，還可以用帕夫林-柳氮磺吡啶(SASP)的聯合治療。部分病情嚴重的患者還可以采用帕夫林+MTX+SASP三聯療法。帕夫林的不良反應為腹瀉，尤其是開始服用時，但一般不需要治療。

免疫吸附治療^[4]

近年來的大量研究證明，免疫吸附可迅速而有效清除血清中的自身抗體、異常免疫球蛋白以及炎性細胞等致病性成分，迅速緩解病情，療效顯著。2002年ACR將其納入RA治療指南。但應強調，免疫吸附治療必須與DMARDs聯合應用，才能使病情長期緩解。

局部治療

對于滑膜炎癥較輕者，可采用局部紅外線照射，扶他林軟膏或辣椒堿軟膏局部涂抹；對于滑膜炎癥較重者，可行關節腔內注射糖皮質激素+甲氨蝶呤。可迅速緩解受累關節的疼痛、腫脹，抑制滑膜炎癥，改善關節功能，甚至可以改善全身性癥狀。在關節腔內注射之前，必須排除其他原因引起的關節炎癥。

參考文獻

1 中華醫學會風濕病學分會．類風濕關節炎診治指南(草案).中華風濕病學雜志，2003，7：250-254

2 栗占國．風濕性疾病的規范化治療勢在必行．北京大學學報(醫學版)，2006，38(4)：314，344

3 蔣明，等，主編．中華風濕病學．華夏出版社，2004，8