良性前列腺增生開放手術后排尿困難的原因及治療探討

資料和方法

1999年6月～2005年12月我們共收治因良性前列腺增生（BPH）行開放手術后排尿困難18例，年齡55～86歲，平均64歲，全部為恥骨上經膀胱前列腺切除術后，術后時間20天～8年。術后3月內出現排尿困難者10例，術后3個月～3年出現排尿困難者5例，術后﹥3年出現排尿困難者3例。患者均行B超檢查，并選擇性行膀胱尿道造影、尿動力學檢查及膀胱鏡檢查。

根據排尿困難原因進行相應治療：①膀胱頸口狹窄或攣縮4例。用電切鏡行膀胱頸口切開術。若電切鏡不能進膀胱，可選擇開放手術，將狹窄頸口切除后行頸口成形術。②后尿道狹窄或瓣膜形成5例。行尿道內切開術，適用于狹窄段較短、炎癥較輕者，對于狹窄段較長﹥2cm，感染較重者，或者是后尿道閉鎖或幾乎閉鎖者，在控制感染后行經膀胱及會陰聯合手術，切除狹窄段尿道后行尿道吻合術。狹窄段過長不能行斷端吻合時，利用包皮皮管修補尿道。③尿道外口狹窄3例。首選尿道擴張術，效果不佳時可行尿道外口成形術。④腺體殘留或復發3例。首選TURP術，將殘余或復發的腺體徹底切除，對于增生腺體較大者亦可選擇開放手術。但TURP術后患者再行開放手術時腺體與外科包膜粘連較重，分離困難。⑤膀胱逼尿肌乏力或神經原性膀胱功能障礙2例。針對患者病因行藥物治療或行膀胱頸口切開加藥物治療，無效時行膀胱造瘺術。⑥前列腺癌1例。行姑息性TURP術加睪丸切除術。

結 果

本組18例中16例行手術治療。術后隨訪6個月~6年，15例效果滿意；2例手術失敗，長期留置恥骨膀胱造瘺管；1例神經原性膀胱，需長期留置恥骨膀胱造瘺管。

討 論

膀胱頸口狹窄或攣縮是開放手術切除前列腺后常見并發癥之一。手術時膀胱頸口的正確處理是預防術頸口狹窄或攣縮的關鍵。膀胱頸口狹窄通常在術后3個月內出現，原因：膀胱頸后唇未行楔形切除；膀胱頸出口縮窄過度，不建議行荷包縫合；手術時未切除或切斷膀胱頸口的環狀纖維；術后為控制出血，尿管牽引時間太長，一般不超過24小時。對于單純頸口狹窄所致術后排尿困難，首選頸口切開術。對于頸口過于狹窄或完全閉鎖時電切鏡不能進入膀胱者，經膀胱開放手術，行膀胱頸口成形術。

文獻報道前列腺切除術后尿道狹窄發生率為1.8%～2.6%^[1]。多表現為術后半年以后出現排尿不暢，并逐漸加重。原因有：術前或術后發生尿路感染；術后留置尿管時間過長，刺激尿道創面致瘢痕組織增生；前列腺腺體與外科包膜粘連嚴重，粗暴分離，造成包膜撕裂，在后尿道形成瓣膜，且粗糙的創面在修復過程中易導致瘢痕組織過度增生。因此對于腺體小、質地硬、梗阻明顯的BPH，粘連組多選擇開放手術應慎重；長期恥骨上膀胱造瘺引流尿液，引發尿道廢用性閉合。尿道狹窄以后尿道多見，其次為尿道外口狹窄，也可能同時存在多處狹窄。治療應首選經尿道瘢痕組織冷刀內切開加電切術。對一些狹窄程度不嚴重的病例，可試行尿道擴張術。如果狹窄嚴重、尿道閉鎖、經尿道手術失敗，可行經膀胱和尿道聯合手術。狹窄段過長，尿道不能行斷端吻合時，可利用包皮成形皮管修補尿道^[2]。

開放前列腺摘除術后出現腺體殘留的情況并不多見，一般是腺體與包膜粘連所致，多見于術前曾行前列腺穿刺、射頻治療或慢性前列腺炎患者。腺體與包膜界限不清，強行分離會導致腺體殘留及大出血。術中應注意檢查前列腺標本是否完整，并檢查前列腺窩，切除殘余腺體。再次手術應首選TURP術。

膀胱逼尿肌無力或神經原性膀胱功能障礙，與手術本身無關，主要是術前診斷和適應證掌握有誤。對伴有糖尿病、帕金森病、腦血管病、老年性癡呆、有盆腔手術史和長期慢性尿潴留的BPH患者，術前應行尿動力學檢查，以了解膀胱逼尿肌功能。此類患者手術效果往往不滿意^[3]。

BPH術后發生前列腺癌并不少見，但發現時大多已屬晚期，失去手術根治的機會。我們建議，BPH術后應定期隨診，注意PSA和前列腺的變化，以及時發現前列腺癌。對于B期腫瘤，應行根治手術，對于C期以上并伴有排尿困難患者，建議行姑息性TURP術加睪丸切除術，術后配合藥物內分泌物治療及放療。

參考文獻

1 魏東，蘭英濤，邵鴻勛，等.良性前列腺增生術后再入院原因分析.中華泌尿外科雜志，1999，20：693

2 潘柏年，薛兆英，那彥群，等.經尿道瘢痕切除及包皮植入治療后尿道狹窄或閉鎖50例遠期療效觀察.中華泌尿外科雜志，1993，14：83-85

3 王東文，劉洪耀，米振國，等.前列腺增生的逼尿肌功能改變.中華泌尿外科雜志，1998，19：262-264