食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液臨床分析

摘 要 目的：探討食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液的防治。方法與結(jié)果：1996年1月1日～2003年12月31日，手術(shù)治療食管癌賁門癌341例，術(shù)后發(fā)生胸腔積液9例，發(fā)生率2.6%。均經(jīng)胸腔穿刺及閉式引流術(shù)治愈。結(jié)論：為預(yù)防食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作，妥善處理食管床及淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面，減少術(shù)后滲液；術(shù)中對(duì)側(cè)縱隔胸膜破裂的病人，術(shù)畢清除對(duì)側(cè)胸腔積氣積液，防止術(shù)后健側(cè)胸腔積液；在食管重建術(shù)中，應(yīng)用縱隔胃；保證通暢的胸腔閉式引流，促進(jìn)肺的復(fù)張，并掌握好拔管的時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞 食管癌 賁門癌 術(shù)后 胸腔積液

資料與方法

1996年1月1日～2003年12月31日我科手術(shù)治療食管癌賁門癌341例，術(shù)后發(fā)生胸腔積液9例，其中男7例，女2例；年齡36～68歲，平均56.7歲。上段癌2例，中段癌5例，下段癌1例，賁門癌1例。食管癌8例經(jīng)剖左胸行食管次全切除、食管胃頸部吻合術(shù)，其中腫瘤根治性切除6例，姑息性切除1例。賁門癌1例經(jīng)左胸行近側(cè)胃大部分切除、食管殘胃主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)。全組均術(shù)中留置左側(cè)胸腔閉式引流管。

胸腔積液情況：本組發(fā)生左側(cè)胸腔積液7例（78%），右側(cè)胸腔積液2例（22.5%）。術(shù)后第1天的胸腔引流量為152.51±72.71ml，第2天的胸腔引流量為128.34±84.41ml。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔管6例（67%），72小時(shí)后拔管3例（33%）。其中局限性包裹性積液2例。胸腔積液的總量200～1740ml，平均672.5ml。

診斷和治療：胸腔積液多在術(shù)后3～19天發(fā)現(xiàn)，其中1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)7例（78%），1周后發(fā)現(xiàn)2例（22%）。全組僅2例出現(xiàn)胸悶、氣促、低熱表現(xiàn)，其余病人無明顯不適癥狀。全組胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)液平面而確診胸腔積液。確診后，經(jīng)1次胸穿治愈6例，2次胸穿治愈2例，3次胸穿以上治愈1例。

討 論

食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率和發(fā)生原因：本組胸腔積液發(fā)生率為2.6%，比文獻(xiàn)報(bào)道的1.7%^[1]高。食管癌賁門癌術(shù)后并發(fā)胸腔積液的主要原因是手術(shù)治療的患者的病期晚，手術(shù)游離及淋巴結(jié)清掃的范圍廣，術(shù)后創(chuàng)面及淋巴管滲液量多。本組腫瘤局部有外侵6例（67%），伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（44%）。術(shù)中對(duì)側(cè)縱隔胸膜已隨腫瘤切除或有損傷破裂，如適當(dāng)處理，滲液流入對(duì)側(cè)胸腔，易導(dǎo)致對(duì)側(cè)胸腔積液。胸腔引流管阻塞致術(shù)后引流不暢或拔管的時(shí)間不適宜，或患者伴有低蛋白血癥等因素也可致術(shù)后胸腔積液的發(fā)生。

預(yù)防：食管癌賁門癌術(shù)中于術(shù)側(cè)胸腔引流管，使胸腔滲液及時(shí)排出。術(shù)中操作應(yīng)細(xì)致，上段食管癌分離時(shí)要緊貼食管壁，以免損傷周圍組織，增加滲液量。要妥善處理食管床分離的創(chuàng)面，在徹底清掃腫瘤周圍淋巴結(jié)的同時(shí)，應(yīng)結(jié)扎清掃的創(chuàng)面，減少術(shù)后淋巴滲液。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)縱隔胸膜未被腫瘤侵犯，應(yīng)保留對(duì)側(cè)縱隔胸膜，避免滲血滲液進(jìn)入對(duì)側(cè)胸腔；如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)縱隔胸膜被腫瘤累及，與腫瘤一并切除或?qū)?cè)縱隔胸膜損傷破裂，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)將胸胃向前牽開，吸除對(duì)側(cè)胸腔的積液積氣，將胃留置于縱隔內(nèi)可阻塞胸膜破口，必要時(shí)留置兩側(cè)胸腔引流管^[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道^[3]，胸腔胃術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率（1.52%）高于縱隔胃（0.94%），胸腔胃術(shù)后第1、2、3日胸腔引流量，明顯多于縱隔胃。縱隔胃在食管床內(nèi)可壓迫游離的創(chuàng)面，減少食管床的滲血，減少胸腔滲液量。因此，在食管重建術(shù)中，應(yīng)盡可能把胃留置于縱隔食管床內(nèi)。關(guān)胸前要認(rèn)真處理肋骨斷端，防止肋間血管滲血，骨斷端有滲血者應(yīng)用骨蠟填充止血。保證通暢的胸腔閉式引流，促進(jìn)肺的復(fù)張，使胸腔積液積氣順暢排出。術(shù)后最初12小時(shí)內(nèi)，引流管的水柱隨呼吸而上下波動(dòng)。如水柱無波動(dòng)或波動(dòng)少，則可能是引流管被血塊或纖維素堵塞，應(yīng)擠壓引流管，排除阻塞物，保證引流通暢。術(shù)后囑患者半坐臥位，鼓勵(lì)咳嗽咯痰，定時(shí)深呼吸，必要時(shí)可用手部按壓患者胸部切口或使用鎮(zhèn)痛藥，減少患者的疼痛，使患者能有效地咳嗽排痰，促進(jìn)肺的復(fù)張，消除胸內(nèi)殘腔。利于積液的排出，根據(jù)胸腔引流量的多少，掌握好拔管的時(shí)機(jī)。本組于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔管者發(fā)生胸腔積液占75%，明顯高于術(shù)后72小時(shí)后拔管者。因此，如果術(shù)后第3天的滲液量不超過100ml，胸部聽診雙肺呼吸音清晰，胸部透視雙肺膨脹好，可拔除引流管。而對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、范圍廣、術(shù)后滲液較多的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管的時(shí)間，做到徹底引流，拔管前應(yīng)做到胸部X線檢查。對(duì)伴有低蛋白血癥的患者應(yīng)給予及時(shí)糾正，防止該并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液經(jīng)確診后，可根據(jù)積液量的不同而確定相應(yīng)的治療措施。

參考文獻(xiàn)

1 周海鵬，張鐵流.食管賁門癌術(shù)后胸腔積液的防治體會(huì).中國(guó)腫瘤臨床，1989，16：205

2 汪性展.食管癌切除術(shù)后少見并發(fā)癥.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，1995，2：45

3 宋先忠，許圣義.食管胃吻合方法的比較.河南診斷與治療雜志，1996，10：11