黃永勝主任使用炙甘草湯治療擴(kuò)張型心肌病舉隅

關(guān)鍵詞 擴(kuò)張性心肌病 心悸 炙甘草湯

擴(kuò)張型心肌病(DCM)主要特征是左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，產(chǎn)生心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率較高，年死亡率25％~45％，猝死發(fā)生率30％。近十余年來，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)展呈增長趨勢(shì)，年發(fā)病率為5~10／10萬，男性多于女性(2．5∶1)，平均發(fā)病年齡約40歲。今年以來，黃永勝使用炙甘草湯治療DCM數(shù)十例，療效滿意，現(xiàn)僅舉較典型的1例，借以說明心肌病中醫(yī)的理論及臨床基礎(chǔ)。

資料與方法

患者，男，42歲，工人，患者于1979年1月因兩次感冒發(fā)燒后覺得心慌、氣短，活動(dòng)勞累后加重，逐漸不能從事勞動(dòng)。曾在某醫(yī)院診為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。近日來上述癥狀加重，胸悶、氣短，伴有頭暈?zāi)垦＃姑虏粚帲瑖I吐、咯血、自汗、尿少浮腫。既往無心絞痛及暈厥史。家族中同胞兄弟6人，皆患本病而早年相繼去世。父母去世較早，情況不詳。體檢：血壓90／80mmHg，脈搏112次／分。面色黃白，舌淡少苔，脈結(jié)代。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音弱，心尖部聞及III級(jí)收縮期雜音，心律不齊。肝肋下3.0cm，質(zhì)軟，腹水(-)，雙下肢凹陷性水腫。化驗(yàn)檢查：WBC1.76×10⁹/L，N0.75；尿蛋白(+)，白細(xì)胞1~2，管型0~1，非結(jié)晶尿酸鹽(+++)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(++)，血清鉀3.97毫當(dāng)量／升，尿素氮17．5mg％，二氧化碳結(jié)合力52容積％。余正常。X線檢查，心影呈球形擴(kuò)大，以左室為主，心搏減弱，肺門充血，心胸比率65％。心電圖示：I、aVL、V₅見異常Q波，竇性心動(dòng)過速，多發(fā)多源性室性期前收縮伴室性融和波，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前半支阻，心肌老損，左室高電壓，S-T段壓低(V₁、V₅下移0.15~0.35mV)，T波倒置。超聲心動(dòng)圖示：室間隔厚1．0cm，左室腔明顯擴(kuò)大(60mm)，左室后壁彈力減弱，診斷為擴(kuò)張性心肌病。西醫(yī)臨床診斷為原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。該患者因反復(fù)感冒后自覺心慌、氣短、胸悶，逐漸疲乏無力、浮腫而致咯血。心虛勞損，營衛(wèi)阻滯，波及他臟。故以養(yǎng)心扶正兼活血化瘀、溫陽利水為法。方藥：炙甘草湯加減。藥用：炙甘草20g，桂枝15g，丹參15g，熟地15g，五味子15g，白術(shù)15g，熟附子15g，茯苓20g，澤瀉20g，夜交藤15g。水煎服。二診：服上方6劑后，癥狀明顯緩解，但仍心悸氣促，頭暈?zāi)垦＃姑虏粚帲}細(xì)弱。上方加生龍骨15g，生牡蠣15g以潛鎮(zhèn)安神，加柏子仁10g，酸棗仁10g以養(yǎng)心安神。三診：連服上方10余劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，心悸氣促明顯減輕，其余諸癥均減輕。后又繼續(xù)服用10余劑以鞏固療效，病情穩(wěn)定。隨癥加減：脅下痞硬可酌加郁金、桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀，胸悶痛者可酌加玄胡、川楝子以行氣止痛，浮腫咳喘者可酌加葶藶子、車前子之類以平喘消腫，惡心嘔吐者可酌加砂仁、枳殼、竹茹、半夏以和胃止嘔，咯血者可酌加三七、阿膠等。

體 會(huì)

炙甘草湯是《傷寒論》的方劑，治療陰血不足、陽氣虛弱證，故有陰陽并調(diào)，氣血雙補(bǔ)之效。古代諸多醫(yī)家對(duì)其都有經(jīng)典論述。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血；炙甘草、配伍人參、大棗益心氣，補(bǔ)脾氣，以滋氣血生化之源；阿膠、麥冬、麻仁滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈；桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽，通血脈。

黃永勝主任對(duì)心肌病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

病名:根據(jù)心肌病的臨床癥狀以心悸為主，故中醫(yī)屬于心悸病的范疇。《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，《靈樞·本神篇》的“心怵惕”，《素問·平人氣象論篇》的“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，多氣泄也”，《素問·舉痛論篇》的“驚則心無所椅，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，《素問·至真要大論篇》云：“太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至，血變于中，民病厥心痛，心澹澹大動(dòng)。”《傷寒論》亦曰：“傷寒心動(dòng)悸，脈結(jié)代者，炙甘草湯主之。”《金貴要略》說：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸。”《千金要方》亦說：“脈一動(dòng)一止，脈二動(dòng)一止，脈三動(dòng)一止，脈七動(dòng)，八動(dòng)，五十動(dòng)一止。”《診家正眼》載有“怪脈”之象，曰：“雀啄”“屋漏““蝦游”等脈象。綜上所述記載，對(duì)本病既有病因病機(jī)的寫照，又有癥狀上的描述，也有從脈診上揭示心律的改變，并提出治則和方藥。而后世醫(yī)家在臨床上將“心動(dòng)悸”在病理上、病性上、證候上分為輕重和體用為病。所謂輕者，是指心臟本身未發(fā)生病理性改變，故為輕證；所謂重者，是指心臟本身發(fā)生了病理性的改變，故為難治之疾；所謂用病，是指心功能性疾病，叫做心動(dòng)悸，可以藥治而愈，故在病性上日輕癥；所謂體病是指心臟發(fā)生質(zhì)的改變，叫做怔忡，藥治輕則時(shí)愈，重則藥而不愈，或危及生命，故日重癥。

病因病機(jī)：心悸主要病變?cè)谛模拔迮K之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，氣血不和，百病乃變化而生”(《素問正調(diào)經(jīng)論》)。故還與與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，且這種關(guān)系可以通過經(jīng)絡(luò)來傳導(dǎo)。心為君主之官，其余各臟及經(jīng)脈聽命于心，經(jīng)脈之精供養(yǎng)于心。故心為生之本，神之居，血之主，脈之宗。神以血養(yǎng)，脈以氣存，氣血以精旺，故精足則氣血盛，神氣充，身體健。氣血充足，精氣旺盛，陰陽調(diào)和。心氣旺盛，陰陽調(diào)和。心氣旺盛，心血充足，血脈流暢，神明內(nèi)守，則心安神靜，心跳正常，節(jié)律均勻，和緩有力。當(dāng)陽氣虛弱，精、血、陰不足，心失所養(yǎng)，或痰阻、水停、瘀積等影響，均可導(dǎo)致心悸的發(fā)生，故本病的基本病機(jī)是虛、瘀、水、痰，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以虛為主。其病機(jī)轉(zhuǎn)化主要是與臟腑氣血陰陽虧虛的程度有關(guān)。由于先天稟賦不足或勞傷過度，大病久病，心氣虛，心血虛，進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛、心陰虛，日久則陰損及陽，或陽損及陰，導(dǎo)致氣血不足，氣陰兩虛，陰陽俱損。繼而累及肺、脾、腎多臟。由于臟腑功能失調(diào)，血液運(yùn)行不暢，或津液不布，水濕不化，致痰濁、瘀血、水飲內(nèi)生，而成痰瘀阻于心絡(luò)，水飲凌心，日久生毒，毒再次傷及血脈，最終致虛實(shí)夾雜之癥。嚴(yán)重時(shí)五臟俱損，心陽暴脫，出現(xiàn)厥脫、抽搐等危候，甚至陰陽離絕而死亡。