癥狀不典型急性心肌梗死的早期診斷

摘 要 目的：探討急性心肌梗死（AMI）的不典型特點及早期診斷。方法：收集我院48例癥狀不典型急性心肌梗死者的臨床資料。結果：急性心肌梗死有各種不典型臨床表現。結論：心電圖、心肌酶學改變及心肌標記物檢測可使不典型急性心肌梗死得到確診。

關鍵詞 心肌梗死 早期 診斷

資料與方法

1992～2005年，收治不典型AMI患者48例，男31例，女17例；年齡40～76（64.1±6.2）歲。60歲以上者45例，占93.75%。既往有高血壓病史者22例，有冠心病史者14例，高脂血癥病史者13例，肺心病史5例，糖尿病史5例，個別患者同時患有多種疾病。采用福田7400 心電圖儀，觀察并完整記錄18導聯（包括常規12導聯及附加V3R、V4R、V7～V9導聯），各胸導聯電極安放位置用龍膽紫作標記，表現為ST-T動態演變，或有壞死Q波。

診斷標準：本組患者早期均無胸痛，心電圖有動態演變，心肌酶譜及心肌標記物濃度的動態改變，均符合AMI的診斷標準^[1]。

統計學處理：計量資料用（X[TX-]±S）表示。

結 果

首發臨床表現為胸悶不適，以無胸痛為主要表現者4例（占8.3%）；上腹或劍突處疼痛，伴有惡心、嘔吐以胃腸道癥狀為主要表現者15例（占31.3%）；胸悶、氣憋、陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音以急性心力衰竭為主要表現者6例（占12.5%）；突然頭暈，冷汗、面色蒼白、皮膚濕冷、低血壓、脈搏增快以休克為主要表現者7例（占14.6%）；起病時即以心悸、心慌以及心律失常為主要表現者11例（占22.9%）；突然頭暈、煩躁不安、肢體癱瘓或突然意識喪失、抽搐等以腦供應障礙為主要表現者2例（占4.2%）；以咽痛、牙痛、腰痛而首診，以異位疼痛為主要表現者3例（占6.3%）。

討 論

AMI的臨床表現多種多樣，臨床醫生對患者的癥狀及體征的觀察不能僅局限于相應系統器官上，只有全面了解癥狀不典型AMI的臨床類型及特點，才能對癥狀不典型AMI早期做出診斷。

分析特殊癥狀原因如下：（1）無痛型：①長期慢性冠狀動脈供血不足，心肌纖維化與變性使感覺神經末梢受損，疼痛敏感性下降，即痛閥升高。②老年人合并癥及梗死后并發癥均較多，影響痛覺。（2）腹痛型：①心臟感覺纖維進入脊髓后，與由上腹部來的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經元，經同一傳導途徑上傳，心臟痛覺沖動傳入丘腦和大腦皮質后，使病人產生上腹部疼痛的錯覺。②因迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌梗死缺血缺氧時刺激迷走神經，反射性地作用于胃腸道，引起癥狀^[2]，這是心臟后下壁梗死時產生腹痛的原因。（3）腦循環障礙型：當發生急性心肌梗死時，心排血量減少，而導致腦動脈供血不足加重，甚或發生腦梗死，出現急性腦循環障礙的一系列表現。（4）心力衰竭型：老年冠心病致心臟功能減退、心肌順應性降低，心臟貯備功能明顯下降，在此基礎上發生急性心肌梗死，繼而發生心力衰竭，嚴重者則發生心源性休克。（5）心律失常型：以室性早搏（頻發、多形、多源、Ront）及短陣室速的最多，這是由于心肌梗死后心電不穩定所引起，易導致室顫而猝死；其次為房性心律失常，常引起房性心動過速，房顫而導致心力衰竭；老年急性心肌梗死，進而發生傳導阻滯（房室或束支）也不少見。（6）異位疼痛型：心肌梗死時酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維產生痛覺，向頸2～胸10脊神經支配的部位放射引起異位放射痛，臨床可表現為咽痛、牙痛、頸、肩、背部疼痛等癥狀。老年人因自主神經變性致痛閾增高、敏感性差，心肌梗死時異位放射性疼痛突出而胸痛不明顯。

為了及時診斷無痛型心肌梗死，減少誤診，臨床上遇到下列情況，更應及時作心電圖和心肌酶學檢查，并動態觀察。①中老年人，有高血壓、高血脂、高血糖病史，突然發生心力衰竭，經過全面檢查無其他理由解釋者。②中年以上，突發與飲食關系不大的腹痛、惡心、嘔吐癥狀，腹部又無明顯陽性體征，用消化道疾病難以解釋者。③老年人，突發頭暈、暈厥、煩燥不安、肢體癱瘓、抽搐等中樞神經系統癥狀，且排除腦神經系統疾病者。④中年以上突發心律失常，有或無心前區疼痛者，均要考慮AMI。⑤年齡較大，有或無高血壓病史，無明顯原因突發休克，且經過全面檢查排除其他原因所致者。⑥極少數不典型AMI患者表現為咽痛、牙痛、肩頸痛、腰痛、下肢痛、對此，除考慮到?？萍膊⊥?，應排除不典型AMI^[3]。

參考文獻

1 中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南

2 楊貴麗.不典型急性心肌梗死的早期誤診分析.武漢科技大學學報，2004，27（2）：202

3 陳國偉，區譯榆.急性心肌梗死早期診斷的經驗.中國實用內科雜志，1996，16（2）：65