髓芯減壓及植骨、介入、藥物綜合治療中、早期股骨頭壞死

資料與方法

本組24例，28髖；男14例，女10例；年齡18～57歲，平均32歲。右側16髖，左側12髖。Ficat分期^[1]：I期8髖，II期12髖，III期6髖。致病因素：有外傷史者8例，使用激素者10例，過量飲酒者6例，無明顯原因4例，病程1～6年。

手術方法：患者取平臥位，患髖墊高約15°，在持續硬膜外麻醉下，均采用髖關節外側入路，于大轉子處切長約4cm縱行手術切口，切開分離闊筋膜張肌，直達骨質，C型臂透視下，從大轉子頂點下2cm經股骨頸向股骨頭內打入1枚導針，針頭方向最好達到骨壞死病變區，深度離關節面約0.5cm處為宜。將患側髖關節擺成“4”字征，再行透視，看導針是否在頸中，避免過多偏離頸中心。再采用6.5mm直徑動力髖空心鉆沿導針方向行髓芯減壓后，得6.5mm直徑骨洞，用頸椎刻度刮匙沿此洞進入，徹底刮除壞死骨至軟骨下骨。如股骨頭有塌陷，則用較細骨銃深入骨洞，電透監視下用骨錘擊打之，使塌陷關節面盡可能恢復至正常形態。再于同側取髂骨足量，并用注射器抽吸髂骨髓腔血量約15ml，備用。將松質骨、皮質骨剪成骨粒，混以骨髓血，將電鉆鉆頭保護器套筒插入骨洞內，建立順手工作通道。先將優質松質骨粒填入，填入一部分后，用特制骨銃將其敲打擊實后，再接著向內填充，次序為先松質骨、后皮質骨骨粒。此過程至少需4次夯實過程，修剪帶皮質骨的錐形骨塊，將出孔處封住。沖洗后關閉傷口，術畢。術后患者平臥位休息，患肢皮牽引制動，給予抗炎、對癥處理。

藥物治療：氯貝丁酯0.25～0.5g，3次/日，1～3個月；雙氫麥角汀（喜得鎮）1～2mg，3次/日，12周。對于創傷性及無明顯原因而致血脂不高的患者，單給予雙氫麥角?。ㄓ昧客埃?，能有效針對毛細血管前動脈起作用，減少骨髓壓力，對改善骨痛有明顯作用，能擴張血管使血流量糾正。針對凝血異常，采用皮下注射伊諾肝素60mg/日，共12周。

待術后2周，采用Seldenger穿刺技術，在DSA數字減影下，經對側股動脈將5F的cobra導管插入患側髖內、外動脈，用造影劑氨基格納20ml造影，以觀察旋股內、外動脈血供情況，造影后經導管對旋股內、外動脈超選擇的注入尿激酶60萬U，罌粟堿60mg，血塞通1200～2400mg，分5次注入，注藥后再造影，并觀察患側旋股內、外動脈血管管徑變化情況和計數血管數目。間隔20～40天，再行1次。

結 果

經上述3種方法綜合治療，我們對資料完整的24例患者進行跟蹤隨訪1~5年。根據王巖等制定的股骨頭缺血壞死療效百分評價法^[2]進行評價，結果優11例，良10例，可3例，無差級病例，優良率87.5%。

討 論

股骨頭髓芯減壓加植骨術并不是一個新術式，但我們在原有基礎上，進行了新的改進。我們術前行CT及X線片正側位片，能準確發現囊性變區、硬化壞死區及股骨頭是否變扁。病變多位于負重區，調整導針尖部對準病變區，采用刮匙將壞死骨、囊變區刮除，變扁股骨頭予以頂圓，股骨頭內填實含骨髓血的松質骨。

目前研究認為股骨頭壞死的病人股骨近端成骨祖細胞數量減少，可能是股骨頭修復或骨能力低的一個重要原因^[3]，因此向病灶區補充健康成骨祖細胞成為股骨頭缺血性壞死的一種新的治療方法。由于骨髓基質細胞（BMSCS）可通過骨髓穿刺獲得，來源廣泛，采取方便，并在一定條件下分化成各種間充質組織，表現出成骨和新生血管的能力^[4]

應用動脈導管超選擇性在旋股內、外動脈給藥，直接而快速地改善股骨頭頂部的血液供應，增加側支循環，疏通股骨頭營養血管，使壞死骨質吸收，新骨形成，修復股骨頭。

尿激酶可溶解新鮮血栓，低分子右旋糖酐可以溶解脂肪栓子，罌粟堿可擴張血管，防止血管痙攣。溶栓藥和擴張血管藥物可聯合應用，影像顯示股骨頭頸的動靜脈和毛細血管管徑增粗，數量增加。由于血液循環改善，骨內壓降低，壞死物質吸收，軟組織痙攣解除，使疼痛緩解，關節活動功能改善。

藥物治療的目的是干預骨壞死可能的發病因素，包括消除骨內高壓、脂肪形成或凝血異常。

目前認為激素可導致脂質代謝紊亂，最終造成骨細胞損害而導致骨壞死；氯貝丁酯能活化脂蛋白分解酶，促進含豐富高甘油三脂的脂蛋白分解代謝，并減少肝臟分泌低密度脂蛋白，使血漿中的低密度脂蛋白和甘油三脂濃度減低，氯貝丁酯還能抑制膽固醇和甘油三脂的合成，增加固醇類的排泄，從而有效預防骨壞死的發生。

雙氫麥角汀能對毛細血管前動脈起作用，減少骨髓內壓力，對產生骨危象疼痛有明顯作用；低分子肝素除了能糾正一些潛在凝血異常，也在疾病的發展中直接發揮作用或治愈骨壞死階段起作用，能減少殘留的壞死骨和關節軟骨退變。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，2006：1830-1832

2 王巖，朱盛修，袁浩，等.成人股骨頭缺血性壞死療效評價（百分發）草案.骨與關節損傷雜志，1994，9（2）：142

3 Gangji V， Havzeur JP， Schoutens A，et al.Abnormalities in the replicative capacity of osteoblastic cells in the proximal femur of patients with osteonecrosis of the femoral head . J Rheumatol，2003，30:348

4 AL-Khaldi A，Eliopoulos N，Martineau D，et al.Postnatal bone marrow stromal cells elicit a potent VEGF-dependent neoangiogenic response in vivo.Gene Ther，2003，10：621