腹腔鏡膽囊切除術１０９例體會

關鍵詞 膽囊切除術 腹腔鏡 并發癥

資料與方法

2002年10月～2006年10月膽囊結石或膽囊良性病變109例，男22例，女87例，年齡30～74歲；其中膽囊結石42例（急性結石性膽囊炎8例），膽囊息肉67例。既往下腹部手術史21例，合并高血壓、冠心病32例。

手術方法：采用靜、吸復合全麻，常規四孔法膽囊切除術，腹腔CO₂沖氣壓力設定為14mmHg，手術時間35~120分鐘，平均60分鐘。

結 果

109例中腸道損傷2例，膽漏1例，無膽總管損傷，無結石腹腔殘留，中轉開腹 4例，中轉開腹率為3.6%，全組無死亡病例。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術（Lc）因其創傷小，術后恢復快，廣為醫患接受。現結合我們的實踐，就如何減少Lc的并發癥，總結如下。

手術適應證的選擇：對有上腹部手術史、既往有發熱、黃疸、近3個月發作頻繁、以及膽囊急性炎癥超過48小時者，應當盡量選擇開腹手術。本組病例中有8例急性結石性膽囊炎在積極抗炎的同時在48小時內手術，無并發癥發生。

腸管損傷：多是由于麻醉不滿意、腹腔壓力不足時trocal直接損傷所致，臍部戳孔時應用兩把巾鉗將腹壁提起;其他部位戳孔時，應先垂直腹壁，將要刺入腹腔時改為垂直45度角，直視下進行。本組2例腸管損傷，均是在開展腹腔鏡初期操作不熟練所致。

腹腔鏡膽囊切除術損傷膽道的原因：①過分牽拉膽囊管造成的膽總管撕裂；②膽總管被牽拉成角后的直接損傷；③右肝管和肝總管的損傷。黃曉強等^[1]從多家醫院Lc術后綜合統計，膽道損傷發生率為0.32%，膽漏發生率為0.31%。

預防措施：①解剖calot三角時盡量采用鈍性分離；②沿膽囊壺腹向下分離，確認膽囊管和膽總管的關系，充分游離膽囊管，遵循“三管一壺腹”的原則；③在距離膽總管約0.5cm處上鈦夾，此時不能過分牽拉膽囊，以防止膽總管被牽拉成角，本組病例無膽總管損傷發生；④在剝離膽囊時不能過深，電凝膽囊床要防止結痂撕脫。

Lc術中出血的常見原因：①膽囊動脈出血；②catot三角血管損傷出血；③膽囊床出血及膽囊周圍粘連出血。

損傷性出血的預防措施：①正確辨認膽囊動脈，充分認識膽囊動脈變異。據國內文獻統計1121例，膽囊動脈分為2支者329例，占29%，分為3支者5例，占0.45%^[2]，所以在行Lc時，必須熟悉其變異，尤其應注意膽囊動脈后支出血。這就要求術者在解剖時必須仔細輕柔，遇到條索狀組織，應在辨明關系的情況下予以鈦夾夾閉，再電凝切斷，防止出血。 一般情況下，停止牽拉膽囊后可見膽囊動脈搏動，近端上鈦夾后，應先電凝，再切斷，切斷部位要盡量遠離鈦夾一端；一旦鈦夾脫落，可以先用分離鉗子臨時夾閉，視野清晰后再改用鈦夾夾閉，切忌荒亂和盲目電凝。②calot三角血管出血，因其位置特殊，非常靠近膽囊管和肝總管，出血電凝時須注意不要損傷肝總管，必要時采用鈦夾止血。③對急性膽囊炎、膽囊床滲血較多者，可使用醫用生物蛋白膠，可以有效制止創面滲血，預防組織粘連，促進創傷愈合。

參考文獻

1 黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥.中華外科雜志，1997，11(11):654-656

2 中國解剖學會體質調查組.中國人體質調查.上海:上海科技出版社，1986：337-339