重癥急性胰腺炎３０例臨床治療體會(huì)

資料與方法

一般資料：我院自2001年1月～2006年4月共收治重癥急性胰腺30例，男19例，女11例，年齡20～70歲，平均48.2歲。膽源性6例，暴飲暴食11例，不明原因13例。發(fā)生胰周感染2例，假性囊腫3例，多臟器功能衰竭9例。全組APACHEII評(píng)分在8分或8分以上，BalthazarCT分級(jí)在II級(jí)或II級(jí)以上，器官功能分級(jí)I級(jí)或II級(jí)^[1]。

治療方法：早期采用非手術(shù)并中藥治療。包括：①抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡。②胰腺休息療法，行禁食、胃腸減壓、H₂受體阻滯劑及水解酶抑制劑，烏司他丁的應(yīng)用。③中藥通里攻下治療，龍膽草、大黃等中藥煎湯胃管注入或口服，芒硝腹部熱敷。④抗生素應(yīng)用，主要針對(duì)腸源性革蘭陰性桿菌移位，采用能通過(guò)血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、甲硝唑、頭孢他定、亞胺培南等。⑤加強(qiáng)支持治療，增加抵抗力，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。

結(jié) 果

本組非手術(shù)治療21例，死亡1例（5%），入院第4天因急性呼吸窘迫綜合征死亡，治愈20例，包括3例假性囊腫，1例胰周感染。手術(shù)治療9例，6例膽源性伴膽道梗阻2例均1次手術(shù)治愈；3例非膽源性重癥急性胰腺炎中死亡2例（10%），1例因胰周感染大出血營(yíng)養(yǎng)不良于28天死亡，1例手術(shù)后第8天死于多器官功能衰竭，1例胰周膿腫行沖洗引流出現(xiàn)胰瘺，35天后愈合。

討 論

重癥急性胰腺炎病理過(guò)程非常復(fù)雜，任何手術(shù)都不能改變其病理過(guò)程，完全避免二次手術(shù)較為困難，早期手術(shù)死亡率為40.5%^[2]。我們對(duì)重癥急性胰腺炎采取非手術(shù)治療，大部分病人均能順利康復(fù)。首先補(bǔ)充血容量糾正水電解質(zhì)紊亂，改善胰腺的微循環(huán)。常規(guī)應(yīng)用西咪替丁、5-氟尿嘧啶及大劑量烏司他丁。烏司他丁對(duì)胰蛋白酶、彈性蛋白酶等有較強(qiáng)的抑制作用，常規(guī)20萬(wàn)～30萬(wàn)U分次靜滴，同其他藥物如生長(zhǎng)抑素相比較，醫(yī)療費(fèi)用大幅度下降，病人易接受，基層醫(yī)院能廣泛應(yīng)用。

重癥急性胰腺炎因胰腺炎癥滲出，腸麻痹，腸管膨脹，腹腔內(nèi)液體積聚，出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，患者禁食及胃腸減壓時(shí)間長(zhǎng)，我們采用龍膽草、大黃、元胡、木香、白芍煎湯胃管注入或口服，臨床觀察有明顯瀉下鎮(zhèn)痛促進(jìn)腸功能恢復(fù)的作用，并且可以減少腸道細(xì)菌的數(shù)目，預(yù)防腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致感染的可能。由于腹脹的消退縮短了禁食及胃腸減壓的時(shí)間，本組最早進(jìn)食于病后第5天（低脂流質(zhì)），最早停胃腸減壓于住院第4天，有些病人還可免置胃腸減壓管。芒硝腹部熱敷能緩解腹疼腹脹，加速滲出液的吸收，預(yù)防治療假性胰腺囊腫形成，臨床隨訪3例假性囊腫形成患者均用芒硝長(zhǎng)期外敷，囊腫消失，未行手術(shù)。

對(duì)非手術(shù)治療效果不理想但病情相對(duì)穩(wěn)定的胰腺壞死和胰周感染者在3周后待感染局限或膿腫形成時(shí)手術(shù)。我們采用打開胃結(jié)腸韌帶引流小網(wǎng)膜囊內(nèi)的液體，鈍性祛除感染的壞死組織，對(duì)有多個(gè)膿腔者應(yīng)逐個(gè)處理，術(shù)畢常規(guī)放置引流管及封閉網(wǎng)膜囊。采取放置2根雙套管負(fù)壓沖洗引流管，1根自小網(wǎng)膜孔引出于右側(cè)腹部，1根于胰尾引出至左側(cè)腹部，引流管要重疊5cm，行局部灌洗持續(xù)負(fù)壓吸引。雙套管引流管內(nèi)徑達(dá)1cm，可使術(shù)中無(wú)法清除的壞死組織經(jīng)引流管中吸出，灌洗液中適量加入抗生素，如慶大霉素等。本組所放引流管未出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象。

我們體會(huì)，對(duì)重癥急性胰腺炎以非手術(shù)及中藥輔助治療，大部分病人均能順利康復(fù)，在治療期間，如病情有惡化的趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中放置特殊引流管，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是比較重要的措施。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1996年第二次方案）.中華外科雜志，1997，35（12）：773

2 嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎的治療觀點(diǎn)：非手術(shù)，手術(shù)，個(gè)體化.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，21(1)：21