青年風心病２３例誤診分析

資料與方法

我院1987～2005年12月，共收治青年風心病患者110例，其中男41例，女69例（男女之比為0.68∶1.68），年齡20～40歲（平均30歲），病程按首次就診時間計算最長25年，最短僅3天。診斷主要根據病史、癥狀、體征、ECQ、X線、二維UCG、檢查分析。臨床類型：單純二尖瓣狹窄28例，二尖瓣狹窄兼關閉不全62例（其中并發感染性心內膜炎1例，腦栓塞3例，腎炎4例）；二尖瓣狹窄兼關閉不全并動脈瓣狹窄8例；二尖瓣狹窄兼關閉不全并主動脈瓣狹窄關閉不全12例（其中并發大動脈炎1例，感染性心內膜炎1例，腦栓塞1例）；110例中風濕病史46例，風濕活動史9例。心衰發生率最高占51/110（其中心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ23例，心功能Ⅳ級22例），心律失常占70/110（其中心房纖顫60例，房早5例，室上性心動gkip 1例，室性并性心律1例，室早二聯律1例，Ⅰ度房室傳導阻滯2例），合并上呼吸道感染及肺內感染32/110，心包積液2例，左側胸腔積液（結核性胸膜炎1例），血尿酸高3例，泌尿系感染1例。

結 果

根據雜音二尖瓣狹窄誤診為二尖瓣狹窄兼關閉不全8例，二尖瓣狹窄兼關閉不全誤診為聯合瓣膜病2例，聯合瓣膜病誤診為二類瓣狹窄兼關閉不全3例，單純狹窄1例；誤診腎炎4例；誤診為心肌病3例；誤診為肺結核2例。

討 論

鑒于風濕熱的主要危害是對患者的心臟瓣膜產生永久性損害，侵犯心瓣膜或其附屬結構（瓣膜環、腱索及乳頭肌）及其后遺病變，造成心瓣膜的關閉不全及/或開放不全，引起瓣膜關閉不全及/或狹窄都將造成嚴重血流動力學紊亂，導致心臟負荷加重，再加上風濕性心肌炎遺留心肌損害，或有風濕熱反復發作，使得心臟功能逐漸從代償走向失代償及心律失常，且并發癥較多，因此對風心病早期預防、診治仍為臨床重要課題。

青年人風心病中有如下特點：①女性多于男性，其比例為1.68∶0.69，符合風心病的流行病學。②本組46%有風濕病史，本組與風濕熱后44%發生瓣膜病變的報道相一致^[1]。③從本組病例的病史及臨床過程看，心功能不全、心律失常在疾病的發展過程中均以不同程度先后出現心功能不全和心房纖顫最為常見，臨床與病理診斷符合率也最高，可能與本組均系晚期患者及平均病程長有關。因此，防治心功能不全及心房纖顫是風心病并發癥的首要任務。④本組病例仍為二尖瓣病變為最多，其次為聯合瓣膜病變（二尖瓣+主動脈瓣病變）。⑤并發癥較多，常使病情加重。常見并發癥仍是上呼吸道感染及肺內感染，其次為風濕活動，風濕性腎炎、腦栓塞、感染性心內膜炎、咯血、結核性胸膜炎、大動脈炎等，近幾年又發現高尿酸血癥也較多，有待進一步臨床觀察，及時診斷與治療對預后極為重要。而臨床上往往因其癥狀不典型，缺乏特異表現而誤診、漏診。

本組病人初診誤診率較高（23/110），究其原因主要有：①本組病例因并發癥較多而致癥狀不典型，缺乏特異表現而誤診。②單純二尖瓣狹窄誤診為二尖瓣狹窄兼關閉不全：因單純二尖瓣狹窄時在心尖區也可出現輕度收縮期雜音，此時需要和二尖瓣狹窄合并關閉不全相鑒別，但單純二尖瓣狹窄時無左心室肥厚、擴大、第三心音，而心尖區有第一心音增強可資鑒別。有一部分單純二尖瓣狹窄的病例心尖部聽到收縮期雜音，其實是肺動脈高壓引起功能性三尖瓣關閉不全所致，由于右心室增大和順鐘向轉位，故雜音傳到心尖區，此時極易誤診為二尖瓣狹窄關閉不全^[2]。③本組聯合瓣膜病例中以二尖瓣狹窄兼關閉不全并主動脈瓣狹窄兼關閉不全為最多，在臨床上容易發生失誤，可能漏診或誤診。原因是各瓣膜損害程度不等時，嚴重者所致血流動力學異常和臨床表現突出，常掩蓋輕的損害，導致后者漏診。各瓣膜受損害程度大致相等時，近端（上游）瓣膜對血流動力學和臨床表現的影響較遠端者大。例如二尖瓣和主動脈 瓣的聯合病變時，二尖瓣對血流動力學和臨床表現更為有影響^[3]。故臨床易漏診和誤診。④二尖瓣狹窄兼關閉不全誤診為聯合瓣膜病：在某些情況下，特別是主要通過后瓣葉反流者，雜音可向心臟基底傳導，甚至在頸部血管聞及。左心耳的所處部位對雜音向心底部傳導也起一定作用，此時常不易與半月瓣狹窄的雜音相區別。⑤誤診為腎炎：風心病可出現各種心臟外臟器風濕活動的并發癥，如風濕性腦病、風濕性脈管炎、風濕性腎炎、風濕性胸膜炎或風濕性腹膜炎等。凡無嚴重體循環瘀血及排除感染性心內膜炎時，當出現蛋白尿、大量紅細胞（甚至肉眼血尿）、少數管型時應考慮風濕活動所致^[4]。⑥誤診為心肌病：因風心病主要是由風濕熱反復急性發作后損害心臟，特別是損害心瓣膜而引起。病變部位主要在心瓣膜，心臟雜音響亮，傳導較遠。但臨床上往往風心病瓣膜病變較嚴重，再加上心力衰竭、心臟擴大或室率快速性房顫使雜音減輕，故易誤診為擴張型心肌病。⑦咯血而誤診為肺結核：突然大咯血，可以是二尖瓣狹窄的第一個癥狀，常為嚴重二尖瓣狹窄，因妊娠或過度活動等誘發，血多來自支氣管黏膜下曲張的靜脈破裂。長期肺靜脈高壓及肺瘀血，肺含鐵血黃素沉積。可反復痰帶血絲或血跡。晚期二尖瓣狹窄心衰病人，常由外周血栓性靜脈炎或房顫右房內血栓脫落，并發肺梗塞而發生咯血。

總之，對青年人風心病患者臨床醫生應仔細詢問病史、系統查體，及時進行二維超聲等檢查，對復雜的臨床表現進行認真分辨，克服思維方法的片面性，避免想當然，降低誤診率提高診斷率，積極防治并發癥。對瓣膜病嚴重的患者，可考慮瓣膜置換或接受其他介入性治療。

參考文獻

1 尉挺.現代臨床心臟病學.北京：人民軍醫出版社，1991：445

2 張特力根.中國綜合醫學雜志，2001，14（11）：12

3 葉任高.心臟瓣膜病. 內科學.第5版.人民衛生出版社，2000：336

4 劉忠銘，戴紹東.心臟診斷失誤.第1版.吉林人民出版社，1983：47