高血壓的藥物治療

臨床常用降壓藥

利尿劑：此類藥物可減少細胞外液容量、降低心排血量，并通過利鈉作用降低血壓。降壓作用較弱，起效緩慢，但與其他降壓藥物聯合應用時常有相加或協同作用，常作為高血壓的基礎治療，主要用于輕中度高血壓治療。這類藥物可影響血液電解質代謝，用藥過程中需注意監測。此外噻嗪類藥物還可干擾糖、脂和尿酸代謝，故應慎用于糖尿病和血脂代謝失調者，禁用于痛風患者。保鉀利尿劑因可升高血鉀，應盡量避免與ACEI合用，禁用于腎功能不全者。常用藥物有氫氯噻嗪、吲達帕胺。

α-受體阻滯劑：可阻斷突觸后α-受體，對抗去甲腎上腺素的縮血管作用，降壓效果較好。但因易致體位性低血壓，近年來臨床應用逐漸減少。由于這類藥物對血糖、血脂等代謝過程無影響，當患者存在相關臨床情況時，仍不失為一種較好的選擇。常用藥物有多沙唑嗪，特拉唑嗪。

β-受體阻滯劑：其降壓作用較弱，起效時間較長（1～2周），主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死后的患者。心臟傳導阻滯、嚴重心動過緩、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用；胰島素依賴性糖尿病和高脂血癥患者慎用。常用藥物有普萘洛爾，阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。

鈣拮抗劑（CCB）：主要通過阻滯細胞膜的鈣離子通道、松弛周圍動脈血管的平滑肌，使外周血管阻力下降而發揮降壓作用。可用于各種程度高血壓，在老年人高血壓或合并穩定性心絞痛時尤為適用。因對傳導功能及心肌收縮力有負性影響，非二氫吡啶類藥物禁用于心臟傳導阻滯和心力衰竭。由于有誘發猝死之嫌，速效二氫吡啶類鈣拮抗劑的臨床使用正在逐漸減少，而提倡應用長效制劑。但因其價格一般較低廉，在經濟條件落后的農村及邊遠地區，速效制劑仍不失為一種可供選擇的抗高血壓藥物。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死時，不宜應用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓伴周圍血管病等。除降壓作用外，還通過多種機制對心血管系統發揮有益作用，是一類優秀的心血管藥物。但可引起刺激性咳嗽的不良反應，在某種程度上限制了其應用。妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌＞265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。常用藥物有卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）、賴諾普利（捷賜瑞）、喹那普利。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：通過直接阻斷血管緊張素Ⅱ受體發揮降壓作用。臨床作用與ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反應。臨床主要適用于ACEI不能耐受的患者，常用藥物有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、替米沙坦（安博維）。

其他新型降壓藥：內皮素受體拮抗劑、神經肽Y抑制劑、心鈉素及內肽酶抑制劑、咪唑林受體興奮劑(如莫索尼定、利美尼定)、5-羥色胺受體拮抗劑(酮舍林、烏拉地爾)、K+通道開放劑、降鈣素基因相關肽(CGRP)。

高血壓的臨床藥物治療原則

個體化原則：即用藥因人而異。每個病人選擇藥物應根據其血壓水平升高程度和急、緩，病人有無心血管危險因素，有無靶器官損害，有無臨床心血管病、腎臟病、糖尿病等合并癥，注意聯合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物，藥物降低心血管危險的證據有多少，患者長期治療的經濟承擔能力。

單藥開始，逐步降壓，盡量選用不影響情緒和思維的藥。根據藥物療效和患者耐受情況酌情增加該藥劑量。

在選用任何一種藥物開始治療時，均應使用最低劑量，以減少不良反應。要堅持長期治療。如第一種藥無效，血壓未能達到目標，聯合用藥優于大劑量單藥治療，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯合用藥可達到最大的降壓效應、最小的不良反應發生率。

盡量選用1天服用1次、具有24小時平穩降壓作用的長效藥物，能提高患者治療的順從性，更平穩地控制血壓、保護靶器官，減少心血管病事件的危險性。可持續24小時的降壓藥物標志之一是降壓谷峰比值>50%，即給藥24小時后仍保持50%以上的最大降壓效應。

治療無效時，應在藥物應用達到充分劑量之后再決定一類藥物的取舍，不驟然停藥或突然停掉某一藥物。

降壓藥物的聯合應用

利尿劑與ACEI聯用：二者合用特別適用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

CCB與ACEI聯用：這兩類降壓藥物作用機制不同，但均可降低心血管細胞內的鈣水平，除具有降壓作用外，也具有保護靶器官、逆轉心血管重構、不影響糖和脂代謝的特點。

CCB與β-受體阻滯劑聯用：二氫吡啶類CCB有擴血管及輕度增加心輸出量的作用，在降壓的同時，可以抵消β-受體的縮血管作用及降低心輸出量的影響；β-受體阻滯劑減慢心率的作用可拮抗某些CCB的心率加快的不良反應。

ARB與利尿劑聯用：這兩類藥物在降壓療效和不良反應的減少，均顯示出良好的作用，特別是表現在低血鉀和血尿酸的影響上互為補充。小劑量利尿劑與ARB合用是很好的聯用方法。

β-受體阻滯劑與利尿劑聯用：β-受體阻滯劑可拮抗利尿劑增加腎素分泌、升高腎素活性，而利尿劑的排鈉、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及潴鈉作用，增加降壓療效。但兩類藥對血脂和血糖代謝有影響，臨床上不宜長期使用。

α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑聯用：兩類藥合用可使擴張血管作用加強，臨床上常用。