以關節炎為首發表現的強直性脊柱炎的臨床特征

摘 要 目的：提高對強直性脊柱炎(AS)脊柱外表現的認識。方法：回顧性分析了80例門診確診為AS的脊柱外表現。結果：AS除了脊柱病變外，還有心、眼、腎、神經、肌肉及全身表現。以外周關節表現為主是AS誤診的主要原因。腎臟、肺、髖關節受累可能提示預后不良。結論：臨床對AS的脊柱外表現應予重視。

關鍵詞 強直性脊柱炎 脊柱外

資料與方法

一般資料：我院2002年~2005年風濕科收治80例AS患者，男∶女=20∶1。其中以外周關節受累為首發癥狀者50例，男48例，女2例；男∶女=24∶1；發病年齡14~35歲：而以中軸關節為首發癥狀者發病年齡25~65歲，9例幼年發病型(<16歲發病)強直性脊柱炎(jAS)中外周關節受累為首發癥者占88．89％(8／9例)。外周關節受累首發癥至確診時間24天~25年，平均4．62年。

本組患者診斷均滿足1984年修訂的強直性脊柱炎紐約診斷標準^[1]。

首發癥狀；以外周關節受累為首發癥狀的50例AS患者，占62．5％。在首發關節中，膝關節占44％(22例)，髖關節占36％(18例)，踝關節占14％(7例)，跖趾關節占2％(1例)，肘關節占2％(1例)，胸鎖關節占2％(1例)。發病至累及中軸關節時間2個月~3年，平均1．32年。

累及關節頻率：骶髂關節100％(50例)，膝關節76％(38例)，髖關節60％(30例)，踝關節占40％(20例)，肩關節受累占24％(12例)。40％(20例)患者關節受累數≤4個，52％(26例)患者關節受累數≤10個，8％(4例)有10個以上關節受累。

脊柱外表現：發熱等全身癥狀發生率在外周關節首發癥者中占28％(14例)，而以中軸關節首發癥者發熱發生率11％(4例)，無統計學以意義(P>0．05)。肌腱端炎18％(9例)，心臟合并癥4％(2例)，腎臟2％(1例)：出現無癥狀鏡下血尿，腎功能正常，雙腎及泌尿系B超未見異常。肺2％(1例)：有低熱、咳嗽、咳痰，胸片示右肺結核。前列腺12％(6例)：有慢性前列腺炎。眼28%(14例)：眼科檢查發現虹膜睫狀體炎。神經肌肉：部分患者有不同程度的大腿疼痛，肌肉萎縮，誤診為坐骨神經痛者16％(8例)。

外周關節首發癥ESR均值78．57±19．62，而中軸關節首發癥者EsR均值67．28±31．57(P>0．05)。RF均陰性。

院外誤診率高達84％，誤診病種依次為類風濕關節炎、風濕性關節炎、痛風、感染性關節炎、腰肌勞損、坐骨神經痛。6例在外院長期或間斷服用糖皮質激素。

本組病例應用強脊炎1號或強脊炎2號(自擬方)和／或非甾體抗炎藥和／或柳氮磺吡啶和／或甲氨蝶呤治療，好轉率99％。

討 論

強直性脊柱炎(AS)的診斷主要依據病史和體格檢查，最后根據是否有明確的放射學骶髂關節炎進行確診。本組患者均有肯定的放射學骶髂關節炎，符合1984年修訂的強直性脊柱炎紐約診斷標準^[1]，可確診為AS。

本病是以中軸關節受累為主的慢性進行性病變，病理學上以韌帶附著點炎為特征。上行性炎性下腰痛是多數病例的早期臨床表現^[2]，此類患者一般不難診斷為AS。本組AS患者有62．5％出現外周關節病變，并且以外周關節受累為首發癥狀，數年后才出現腰背痛。這類患者可能被誤診為其他風濕病，如類風濕關節炎、痛風等，應注意鑒別。直至出現典型的放射性骶髂關節炎時方診斷為AS。其間患者常輾轉多家醫院未能確診，花去大量醫療費用并導致身心負擔。尚需注意的是，個別患者骶髂關節病變的起病呈無癥狀，而后在某種誘因下病情活動，以外周關節或關節外表現為首發癥狀。本組1例患者以發熱20天為首發癥狀，繼之出現右膝關節腫痛，漸累及骶髂關節，按診療常規行骨盆X線平片及骶髂關節CT檢查，X線平片未見明顯異常，但CT已是II級骶髂關節病變。而既往病史中無腰痛癥狀。因此筆者認為，臨床上高度可疑血清陰性脊柱關節病者，即使沒有腰痛癥狀仍應拍攝骨盆影像學檢查，尤其是CT檢查，以防漏診。總之，早期正確認識以外周關節受累為首發癥的AS的臨床特點，具有重要的臨床實用價值及社會效益。

本組病例特點顯示，以外周關節受累為首發癥狀的AS起病往往較急，發熱等全身癥狀發生率偏高，外周受累關節紅腫痛多較顯著，以外周關節起病者占62．5％，高于文獻報道。少數患者表現為肌腱端炎，韌帶附著點炎屬未分化的血清陰性脊柱關節病(uSpA)，數年后發展為典型的AS。外周關節受累的以膝關節、髖關節及踝關節居多，且常不對稱。AS外周關節表現中應予蘑視的是髖關節受累。髖關節破壞是致殘的主要原因，是影響AS預后的主要原因。因此，早期診治對防治AS的致殘有重要意義。

AS最常見的心臟表現為主動脈瓣關閉不全和心臟傳導障礙，AS心臟受累在年齡大，病程長。外周關節癥狀明顯的患者中多見，其發病率為1%~30％．本組2例出現心臟受累，占4％，是傳導阻滯及少見的二尖瓣瓣關閉不全，AS大多數心臟損害較輕，不需特殊處理。

AS的腎臟異常較常見，Vilar^[3]等報道可高達35％，其腎損害包括非甾體類抗炎藥引起的腎損害、腎小球腎炎等，本組AS患者有1例出現腎損害．因此有必要對每個AS患者進行尿常規和腎功能的檢驗。

AS可出現肺纖維化，囊性變及空洞形成。本組AS患者有1例出現肺結核，導致肺功能受損。

AS患者慢性前列腺炎較正常人群多見，泌尿生殖系統感染可能與AS發病有關。本組50例男性患者6例有慢性前列腺炎，比Langeu^[4]報道結果多，因此，對于慢性前列腺炎患者應想到AS的可能，及時做骶髂關節和脊柱的X線檢查。

AS的眼征主要是前葡萄膜炎，屬非肉芽腫，可累及單眼或雙眼，其特征是復發率高，每次發作4~8周，一般無后遺癥。本組14例忠者眼科檢查發現虹膜睫狀體炎。國內董繹等對104例前葡萄膜炎病因分析的結果表明，AS所致者最常見，占11．5％。因此臨床上對原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的復發性前葡萄膜炎應考慮AS的可能性。

AS的神經系統合并癥主要是慢性蛛網膜炎形成蛛網膜憩室，壓迫脊髓圓錐和馬尾神經，本組有8例出現大腿疼痛、肌肉萎縮，誤診為坐骨神經痛。

本組外周關節受累為首發癥的AS患者平均年齡有較小的趨勢，但統計學上無顯著性差異，有待更大規模標本統計分析進一步探討。本組幼年發病者JAS 9例中外周關節首發癥者占88．89％，與文獻報道基本符合。這類患者幾乎均被誤診誤治，致殘率高，應引起高度重視。

參考文獻

1 強治性脊術炎診治指南(草案).中華風濕病學雜志，2005，9(4)

2 蔣明，朱立平，林孝義，主編．中華風濕病學．北京：華夏出版社，2004，8：1010

3 Benacka J．Zlnay．D．Cardiac impannent detected by echocardiograph in patients withankylosing spondylitis. Vnitr Lek．1995．41(9)：613

4 Lang U，Berliner M，Weidner al.Ankylosing spondylitis ndurinogenital infection:diagnosis of urologic infecyion and correlation with rheumatologic findings J，Rheumatol，1996，55(4):294