慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）的無創呼吸機治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常呈進行性發展并與肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應有關。

無創正壓通氣（NIPPV）模式已成為治療呼吸衰竭的重要手段， NIPPV 早期主要用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，近 10 年來已廣泛用于多種急、慢性呼吸衰竭的治療。

NIPPV對慢性阻塞性肺疾病的治療是研究的熱點之一，其作用機制除機械作用外，神經體液因素也能發揮重要作用。NIPPV能明顯降低院內獲得性肺炎的發病率，從而明顯改善COPD急性加重期患者的預后。英國胸科協會BTS（2002）建議對于重癥COPD急性加重期患者首選NIPPV治療。嗜睡和意識障礙不是進行NIPPV治療的絕對禁忌證。有意識障礙者可以加強排痰，少數還借助纖維支氣管鏡吸痰，開放面罩蓋側孔，提高IPAP，并加用尼可剎米，從而大大提高搶救成功率。在呼氣末正壓(PEEP)≥2cmH2O時開放面罩蓋側孔，可消除管道內的二氧化碳重復呼吸。但所造成的人為面罩漏氣可使潮氣量(VT)下降，需根據病情升高IPAP以達理想VT。加用適當的外源性PEEP對抗內源性PEEP(PEEPi)，可減少吸氣負荷，減少呼吸功；有利于呼吸肌疲勞的恢復。外加PEEP的水平約為85% PEEPi即可減少肺泡與氣道開口間的壓力梯度而不增加過度通氣。

呼吸中樞的興奮性是影響NIPPV成功的重要因素之一，肺性腦病時常有呼吸中樞興奮性低下和嚴重呼吸肌疲勞，經NIPPV后呼吸中樞刺激因素減弱，呼吸中樞驅動水平下降，出現自主呼吸頻率緩慢，每分通氣量不足，甚至不能觸發呼吸機通氣。故對呼吸明顯抑制的患者需借助呼吸興奮劑以提高驅動水平。肺性腦病早期有神經系統充血、滲出、水腫等改變，只要及時改善通氣，降低二氧化碳分壓，消除腦水腫，這些病理改變是可逆的；但晚期神經系統病變則難以恢復。因此，其預后好壞完全取決于能否早期發現和及時處理。

COPD 患者即使在穩定期亦存在呼吸肌疲勞，并且常伴有睡眠障礙（如夜間總睡眠時間減少、覺醒次數增加等）。因此從理論上講， COPD 穩定期患者長期特別是夜間行NIPPV應該是有益的。

無創呼吸機的應用指征：病人有癥狀（疲勞、呼吸困難、晨起頭疼等），并且滿足下述生理指標之一者。①PaCO₂≥55mmHg。②50mmHg≤PaCO₂＜55mmHg，并且夜間SaO2≤88%持續5分鐘以上，吸氧流量≥2L/分。③50mmHg≤PaCO₂＜55mmHg，由于高碳酸血癥性呼吸衰竭而需要住院的次數≥2次/年。

經口/鼻面罩行無創正壓機械通氣（NIPPV）的優點在于無人工氣道及其相關合并癥，呼吸機相關肺炎的發生率低；保留正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能；保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能；不需鎮靜劑；病人從生理和心理上均較易撤機；可以間斷、長期或家庭使用。與經人工氣道的有創性機械通氣相比，其主要不足為不能有效引流痰液和通氣效果不穩定。此外，尚有罩不適、面部皮膚壓紅、眼損傷、罩漏氣、胃腸脹氣等。

無創呼吸機與病人之間沒有密閉的人工氣道相連接，無法對危重患者提供有效的氣道管理，并且會因鼻/面罩漏氣的問題而影響通氣效果。因此，行NIPPV要求患者具備一些基本條件：患者清醒，能夠合作，血流動力學穩定，不需要氣管插管保護（無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況），無影響使用鼻/面罩的面部創傷，能夠耐受鼻/面罩。對于COPD患者而言，神志狀況和痰液引流問題尤為重要，當患者因CO₂潴留出現較嚴重的意識障礙和/或痰量多、黏稠且咳痰無力時，宜行有創通氣。

行NIPPV后2小時內，若患者呼吸困難癥狀無緩解，呼吸頻率、心率、血氣分析指標無改善甚至惡化，出現嘔吐、嚴重上消化道出血、氣道分泌物增多、排痰困難、低血壓、嚴重心律失常等情況時，亦應及時考慮改為有創通氣。

筆者認為用呼吸機經鼻(面)罩PSV治療II型呼吸衰竭有許多優點，但在應用時應注意以下幾點：①掌握一定的適應證，如病情危重、意識不清者，應盡早建立人工氣道行機械通氣，以免延誤治療；②初次應用之前，首先給患者做必要的解釋工作，消除患者的緊張心理，取得患者的配合；③調整合適的觸發敏感度；④監測潮氣量和呼吸頻率，根據這兩項指標調整壓力支持水平，同時要讓患者感到舒適，易于配合；⑤治療過程中仔細觀察病情變化，注意患者有無神志的改變、紫鉗的加重及生命體征的變化，如有加重趨勢，則應及時更改治療方案，如病情逐漸好轉，可重復治療多次，使病情穩定；⑥預先加溫濕化瓶內的蒸餾水，尤其在寒冷季節，以免冷空氣剌激，引起患者不適或氣道瘟孿；⑦要選用大小合適的鼻(面)罩，調整好固定帶的緊張度，對張口呼吸的患者可帶口鼻面罩，以防止漏氣。

醫務人員對NIPPV的態度、應用熟練程度對療效影響很大，患者的配合是通氣治療成功的一個重要決定因素。

參考文獻

1 GOLD scientific committee．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med，2001，163：1256-1276

2 全國無創機械通氣協作組.早期應用無創正壓通氣治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性隨機對照研究.中華結核和呼吸雜志，2005，28：680-684

3 王辰，商鳴宇，黃克武，等．有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究．中華結核和呼吸雜志，2000，23：212-216

4 全國無創機械通氣協作組.以“肺部感染控制窗”為切換點行有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究.中華結核和呼吸雜志，2006，29：13-17