感染性心內(nèi)膜炎致腎損害臨床分析

資料與方法

例1：患者，男，45歲，以“頭痛伴發(fā)熱1個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1天”之主訴入院。查體：T39.4℃，P88次/分，BP130/80mmHg，全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)及皮疹，眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜色紅，咽部無(wú)充血，扁桃體不大。心濁音界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音無(wú)增強(qiáng)及減弱，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。查血常規(guī)：WBC11.0×10⁹/L，N80.3%，Hb118g/L；尿常規(guī)：PRO（++）、BLD1（+）；腎功正常；血沉：74mm/小時(shí)；腎臟B超：雙腎大小正常，雙腎實(shí)質(zhì)區(qū)回聲略增強(qiáng)。多次在血液中培養(yǎng)出甲型溶血型鏈球菌。心臟彩超：二尖瓣后瓣腱索斷裂、后瓣脫垂脫伴關(guān)閉不全（重度）。胸片：主動(dòng)脈迂曲、心臟大、心胸比0.57、左室大。頭顱CT：左側(cè)側(cè)腦室體旁腔隙性腦梗死。腎活檢報(bào)告：局灶增生性腎炎伴新月體形成。免疫熒光：IgG（+）、IgM（++）、IgA（++）、C3（+），沿毛細(xì)血管壁及少部分系膜區(qū)顆粒樣沉積。該患者經(jīng)敏感抗生素及二尖瓣置換術(shù)治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰， 腎功能正常。

例2：患者，男，57歲，以“肉眼血尿伴雙下肢皮疹20余天”之主訴入院。既往：4年前發(fā)現(xiàn)血壓高，平素血壓控制良好。查體：T36.7℃，P86次/分，BP140/70 mm Hg，貧血貌，顏面、眼瞼無(wú)浮腫。心濁音界向左下擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音無(wú)增強(qiáng)及減弱，心尖區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。查血常規(guī)：WBC2.99×10⁹/L，N77.6%，Hb49g/L；尿常規(guī)：PRO（+++）、BLD（++++）；腎功：BUN29mmol/L，Cr248umol/L；血沉：73mm/小時(shí)；血清ANCA（IIF法）：a-ANCA2+、抗PR311、3RU/ml、抗MPO10.5RU/ml，血培養(yǎng)陰性。腎臟B超:雙腎體積略大，實(shí)質(zhì)彌漫性損害。胸片：心影增大，心胸比0.62，左右室增大明顯；心功能不全，肺瘀血。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣右、無(wú)冠瓣瓣體上贅生物形成，二尖瓣前瓣腱索斷裂伴后瓣瓣體穿孔，考慮為感染性心內(nèi)膜炎所致，左室收縮功能正常。腎活檢病理報(bào)告：Ⅱ型新月體腎伴ANCA陽(yáng)性。該患者經(jīng)抗感染及激素、免疫抑制劑治療，腎功能好轉(zhuǎn)出院，未遠(yuǎn)期隨訪。

討 論

亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人中，腎損害發(fā)生率高達(dá)90%以上。查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，共報(bào)道70余例。1996年報(bào)道51例，其中包括1例柳歐文氏菌所致感染性心內(nèi)膜炎腎損害。1998年報(bào)道1例腎移植后出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎腎損害。1999年報(bào)道17例，尿檢異常15例，血尿，蛋白尿，顆粒管型，腎臟增大，腎功能異常4例，1例急性腎衰，為吸毒所致心內(nèi)膜炎；2001年報(bào)道1例，尿蛋白（++～+++），腎功和血生化正常。國(guó)外文獻(xiàn)亦報(bào)道較多，由心臟手術(shù)、慢性血液透析、吸毒等原因引起。

感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致腎損害的病例并不常見，但隨著近年來(lái)心臟手術(shù)、介入治療以及腎移植的廣泛開展，以及靜脈吸毒人數(shù)的增加，感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致腎損害的病例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。感染性心內(nèi)膜炎的診斷本不難，但是近年來(lái)隨著抗生素的廣泛應(yīng)用以及病原體的變化，其臨床表現(xiàn)已不典型，且吸毒主要導(dǎo)致右內(nèi)膜炎，而三尖瓣區(qū)雜音較易漏診，故漏診、誤診時(shí)有發(fā)生。致使部分病例雖聯(lián)用激素及細(xì)胞毒藥物，但腎臟損害不但未減輕反逐漸加重，心臟瓣膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，喪失了最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。亞急性感染性心內(nèi)膜炎多數(shù)起病緩慢，只有非特異性侵襲癥狀，如全身不適、疲倦、低熱等。因此，應(yīng)重視全面、系統(tǒng)的查體，這樣就能發(fā)現(xiàn)一些如脈壓差增大、心臟雜音、低熱等具有診斷意義的癥狀及體征，而這些表現(xiàn)難以用腎病來(lái)解釋，只要拓展診斷思路，不難考慮到亞急性。血培養(yǎng)及心臟彩超、腎活檢等檢查對(duì)確定診斷亦至關(guān)重要，早期診斷、早期有效地治療感染性心內(nèi)膜炎是治療感染性心內(nèi)膜炎腎損害的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 陳文淑，區(qū)詠凝.50例感染性心內(nèi)膜炎的腎損害觀察.中華腎臟病雜志，1996，4：206-208

2 唐德，唐蓉，李達(dá)道.柳歐文氏菌致感染性心內(nèi)膜炎腎損害1例.中華腎臟病雜志，1996，3：153

3 成梅初，陳星，袁曙光.靜脈吸毒繼發(fā)右心感染性心內(nèi)膜炎合并腎損害.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，18：94

4 張祖明.以腎損害為主要表現(xiàn)的亞急性感染性心內(nèi)膜炎.臨床誤診誤治，2001，14：178