５８例腎損傷診斷與治療回顧性分析

摘 要 目的：探討腎損傷分級與腎切除指征的關系，提高腎損傷診治水平。方法：對58例腎損傷的臨床資料進行回顧性分析。結果：58例腎損傷中，保守治療成功49例，手術治療9例.其中腎切除8例。結論：對腎損傷需及時地診斷，分型，結合全身及局部情況進行傷情分級評估，嚴格掌握手術及保守治療指征是處理腎損傷的關鍵。

關鍵詞 腎損傷 診斷 治療 腎切除

腎損傷是常見的泌尿系損傷，發病率僅次于尿道損傷而居第二^[1]，隨著工業化及交通事故的增多，腎損傷的發生率明顯增多，且常合并其他臟器損傷急診入院，正確認識和處理十分重要，手術或保守治療的指征掌握尤為關鍵。我院自1988年4月~2006年10月共收治腎損傷患者58例，現將其診治情況作一總結分析。

資料與方法

一般資料：本組共58例，其中男47例，女11例，年齡9~64歲，平均28歲。左側32例，右側26例，均為單側損傷，致病原因為車禍30例，墜落傷20例，擠壓傷5例，斗毆鈍物致傷2例，銳器開放傷1例。損傷類型：輕度損傷(腎挫傷及腎部分裂傷)30例，重度損傷(全層裂傷，粉碎傷，腎蒂傷)28例；有腎外合并傷者34例，主要為肋骨骨折，肝脾損傷，骨盆骨折并腹膜后血腫等。根據患者全身情況及腎臟改變，按美國外傷外科協會標準進行腎損傷分級：一級18例，二級24例，三級9例，四級5例，五級2例。損傷嚴重程度評分(ISS評分)小于10分者11例，10~20分者14例，20~30分者18例，30~40分者13例，40分以上者2例。

臨床癥狀：本組出現血尿58例(100％)，其中肉眼血尿34例，鏡下血尿14例，但應注意血尿的程度不一定反映腎損傷程度?；紓妊醇澳I區叩擊痛50例，部分可能及患側腎區包塊或飽滿．合并失血性休克19例，有腹膜刺激征者12例。

檢查和診斷方法：本組腎損傷均做急診B超或彩超檢查，發現腎周積液，腎實質回聲不規則增強，其中出現小片狀回聲減退區，包膜下新月狀或菱形低回聲區，包膜外無回聲或低回聲區。IVP檢查12例，其中8例發現造影劑模糊，腎盂腎盞變形或造影劑外溢，顯影延遲等。CT平掃或增強掃描46例，發現腎挫傷、裂傷或碎裂，有時還可同時顯示肝、脾及腹膜后血腫情況，手術證實符合率達100％。

根據外傷史、臨床癥狀、體征和影像學檢查，如B超(符合率約82％)、IVP、CT(符合率100％)，一般均能做出腎損傷的診斷，關鍵是確定損傷的程度，然后結合全身決定保守或手術治療。

結 果

58例腎損傷中采用非手術治療49例，占84.5％，措施包括絕對臥床2~4周，應用止血藥，抗生素和支持治療，同時處理并發癥。手術治療9例，占15.5％，其中行腎切除術8例，急診腎切除術6例，遲發性出血腎切除術2例，腎修補術1例。

討 論

腎損傷的診斷:國內將腎損傷分為輕度傷(挫傷、小裂傷)、中度傷(裂傷)和重度傷(碎裂傷及腎蒂傷)3類。美國創傷外科協會標準腎外傷分為5級：一級，腎挫傷或包膜下血腫；二級，腎周圍血腫局限在腹膜后或腎皮質裂傷小于1.0cm，無尿外滲；三級，腎皮質裂傷大于1.0cm，無尿外滲；四級，腎實質裂傷超過皮髓交界處并進入系統，腎段動靜脈損傷；五級，腎碎裂傷，腎蒂撕裂，腎動脈血栓形成^[2]。患者的臨床表現可因病理類型不同而出現差異。輕度的閉合性腎損傷只有一過性血尿和腰痛，影像學表現為患腎輕度腫脹或有皮質表面裂傷以及腎包膜下血腫。重度傷則為嚴重的肉眼血尿，循環系統呈低容量性改變，影像學提示腎周血腫，患腎顯影不均勻或造影劑外溢，局部可飽滿或能及包塊。B超檢查快捷方便又經濟，還可做床邊檢查，為首選項目，檢出率約82％，CT平掃配合增強掃描則不僅可以從形態上客觀地顯示患腎損傷類型，還可以判斷雙腎功能、造影劑外溢情況，同時還可了解腎周血腫及肝脾無明顯損傷，腎損傷檢出率為100％，優于B超及IVP^[3]。近年來已被我院列為常規檢查，基本取代了IVP檢查。

腎損傷的治療：做出腎損傷的定性診斷后，應主要依據影像學資料做出嚴格的病理分類，并由此決定治療方案。治療的首要目的是在保證患者生命安全的前提下盡可能地保留腎功能，嚴格掌握腎切除術指征，大多數腎損傷在嚴密的觀察及有效的支持治療下均可取得滿意的療效，并發癥亦較少，無嚴重后遺癥。

腎臟探查的手術指征包括：①有急腹癥表現者；②嚴重的肉眼血尿并進行性加重者；③全身情況惡化，血壓不斷下降者；④有腹腔內臟器合并損傷者；⑤影像學檢查提示有四級以上腎損傷或嚴重腎周血腫者，腎探查術的絕對指征為持續性腎出血及不斷擴張的或躁動性腹膜后血腫；相對指征為尿外滲，大段失活組織及影像學檢查不明確者或臨床分級不明確者，多為腎切除術，腎修補術的比例很少，腎修補術的并發癥者：術中大出血及術后弛緩性出血，尿液囊腫，膿腎，腎積水，腎性高血壓等，發生率約為3%~20％ 。

參考文獻

1 包爾敦，凌桂明，謝桐.閉合性腎外傷48例臨床治療分析．上海醫學，1996，19(7)：420

2 坦納格胡(TanaghoE.A)史密斯.普通泌尿外科學．北京科學出版社，2001，334~337

3 楊紅亙，劉鑒光，曾憲儉，等．171例腎損傷診斷治療體會．中華泌尿外科雜志，1996，17(6)：353~355