救治有機磷農藥中毒的若干體會

摘 要 有機磷農藥中毒在我國特別是基層農村經濟欠發達的地區比較常見，因而治療方案也在不斷更新。本文參考近10年來尤為是近3年來國內外核心雜志或權威文獻中有關“有機磷農藥中毒治療”方面的文章，從對有機磷農藥中毒治療的新進展進行了簡要介紹。

關鍵詞 有機磷中毒 治療 體會

正確使用抗膽堿藥物

盡早達到阿托品化，是搶救成功的關鍵.資料表明，在2小時內達到阿托品化的，病死率僅7%，而超過12小時達到阿托品化者，病死率高達23.1%。研究表明，有機磷農藥中毒時，患者對阿托品耐受明顯增強，近年臨床工作者實際已突破教科書規定的阿托品用量，對重癥患者，首劑20mg靜注，每10~20分鐘重復10~20mg，不僅可盡早達到阿托品化，且嚴格觀察下，幾無阿托品中毒之報道，值得推薦。也有報道首劑30~70mg靜注，15~20分鐘重復20~30mg，但此量幾達阿托品最低致死量，且超大劑量阿托品用藥，可使患者越過阿托品中毒興奮期，直接進入抑制期而致患者死亡，故此種阿托品用藥，筆者認為宜謹慎.通常阿托品靜脈注后1~4分鐘產生效應，8分鐘作用達高峰，如用藥后效果不著，不宜盲目加大阿托品用量，應多方面尋找原因。首先應去除影響阿托品作用的藥物等。鑒于阿托品在堿性環境中作用效果好，故用藥時常規配合予5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴是可行的，大量臨床觀察表明如此用藥也是安全的，且可避免盲目加大阿托品用量。須知，阿托品用量不足及過量都是危險的，所謂阿托品用藥“寧過量勿不足”的觀點是錯誤的。密切觀察病人的臨床表現以正確判斷是否達到了阿托品化：①皮膚干燥，面色潮紅；②瞳孔散大不再縮小；③肺部濕啰音明顯減少或消失；④意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒；⑤心率加快至120~140次/分；⑥病人狀態由靜轉動(小動不能躁動，躁動就可能過量)。值得注意的是，有些患者在未用阿托品前，瞳孔即已散大，而眼部有機磷污染者即使已達阿托品化瞳孔也可不散大。老年人有呼吸衰竭存在時，阿托品化后顏面可無潮紅；并發肺炎者肺部啰音可不消失；心臟功能受損或電解質紊亂影響心臟功能時心率也可不增快，甚至減慢，故判斷阿托品化應注意排除有關影響因素。綜合分析，方能得到正確結論。如阿托品用量過大，則會出現譫妄躁動或心率加快，體溫很高等，稱之為阿托品中毒。阿托品化與阿托品中毒界線不易掌握，一般講患者可以出現小躁動，狂躁即可能過量中毒。應用阿托品可分為三個階段進行。即快速的阿托品化階段應在12小時內完成；維持階段，中毒后12~72小時；恢復階段，逐步減量或停藥，一般需2~7天。一般把膽堿酯酶活性恢復到50%~60%(全血紙片法)作為治療的指標。但目前一般醫院把膽堿酯酶僅作為診斷依據而不作為治療指征^[1]。在達阿托品化后也可給予山莨菪堿(654-2)10~30mg加入500ml液體中持續靜滴。許多報道認為，654-2對抗乙酰膽堿致平滑肌痙攣和血壓下降作用強度幾與阿托品相等，而抑制唾液腺分泌、散瞳、中樞興奮作用則僅為阿托品的1/10~1/20，具有毒性低、改善微循環、選擇性高、安全范圍大、不良反應小的優點，值得臨床推廣^[2]。對樂果中毒患者，應注意其“前輕后重，容易反跳”的特點，阿托品化維持時間應適當延長，鑒于本藥在肝內氧化后毒性劇增，故救治期間應預禁食及放置十二指腸引流管引流，如過早進食，膽汁中的有機磷可再分泌至腸道，易致有機磷農藥中毒反跳，維持患者阿托品化且使用較大劑量抗膽堿藥物，當出現中毒反跳癥狀時應再行洗胃，以清除胃盲區殘存毒物及經肝腸循環再分泌入胃的毒物；此外，有報道對此類患者，血液灌流或血液置換可作為輔助排毒措施。

正確使用膽堿酯酶復能劑

此類藥物有對抗有機磷中毒引起的肌顫、肌無力或肌麻痹及輕度阿托品樣作用。足量指標是：用藥后煙堿樣中毒癥狀，如肌顫、呼吸肌麻痹消失，全血CHE活性恢復至正常值的50%~60%，紅細胞CHE恢復至30%以上。①應遵循早期、足量的用藥原則，使盡量多的未老化的磷酰化膽堿酯酶盡快復活，以解除危及生命的膽堿能危象。但在下列情況慎用或禁用本類藥物：a.樂果、敵敵畏、敵百蟲中毒時，本類藥物欠佳或無效；b.中毒72小時以上，膽堿酯酶老化；c.重度呼吸抑制時宜慎用或不用；②切忌與堿性藥物混合，否則可生成劇毒產物；③應按規定劑量用藥，不可盲目加大劑量，否則反可抑制膽堿酯酶活性；④用藥過程中，如患者由一般情況好轉而重新出現頭暈、頭痛、惡心、血壓上升、肌肉震顫、抽搐甚至昏迷者，應考慮復能劑中毒，宜及時停藥，并注射大量維生素C和對癥下藥。

并發腦水腫患者的處理問題：腦水腫時，阿托品臨床效應低下，即便使用大劑量阿托品也無阿托品化的表現。其機理為急性腦水腫時，顱內壓急劇上升，顱內血流灌注明顯下降，致藥物濃度相對較低，不能在腦內充分發揮起抗膽堿作用。使用脫水劑消除或減輕腦水腫后，可見臨床效益增強。

參考文獻

1 曾繁忠.急性中毒的現代救治.北京:中國科學技術出版社，1996，106-108.

2 中國第一屆微循環與莨菪類藥研究會資料匯編，1987.3.