腹腔鏡膽囊切除術８５０例分析

電視腹腔鏡膽囊切除術(LC)，自1991年在我國應用于臨床以來，效果良好，目前已在全國范圍內(nèi)普遍開展，我院自2000年9月~2006年10月完成LC手術850例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組男153例，女697例。年齡20～80歲，平均年齡53歲。膽囊息肉66例，慢性膽囊炎并結石685例，慢性膽囊炎6例，急性膽囊炎并膽囊結石90例，膽囊折疊3例。合并糖尿病患者62例，高血壓病患者136例，同時合并糖尿病及高血壓病患者16例，心電圖異常(包括T波低平，心肌供血不足，完全性左束支傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯)患者63例，有腹部手術史患者60例，其中胃大部切除術3例，闌尾切除術32例，子宮切除術25例。

手術方法:均選用全麻插管手術。采用2～4孔法。順行或順逆結合切除膽囊。其中2孔法于臍部切口置入腹腔鏡及無創(chuàng)抓鉗。因膽囊三角水腫粘連嚴重中轉開腹手術14例。膽總管損傷3例，難以處理的膽囊動脈出血1例，也中轉開腹手術處理。術后膽瘺再次開腹手術1例。其余均成功完成LC手術，術后恢復良好。55例行肝下間隙乳膠管引流，術后1～3天拔除。術后常規(guī)鎮(zhèn)靜止痛治療2～3天，預防應用抗生素3～5天。

結 果

絕大多數(shù)病人第1天下床活動，并進流質飲食，無并發(fā)癥病人3～5天出院，臍部縫線術后6～7天拆除。

討 論

自1987年法國的mouret首次施行LC以來，由于其所具有的創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復快等優(yōu)點，從而得到了外科學界公認，并很快在全世界推廣。LC的誕生被認為是腹部外科發(fā)展史上新的里程碑^[1]。我院自2000年9月～2006年10月共完成850例LC。現(xiàn)就以下問題談談個人體會。

手術適應證:隨著手術人員經(jīng)驗的不斷積累，以及各種手術器械的配備，LC的適應證逐漸拓寬。

①膽囊占位性病變，對占位性病變，ＬＣ術前最關鍵的是要除外惡性病變可能。這可由其體積大小，數(shù)目多少，是否帶蒂，病變侵及組織深度，膽囊與周圍臟器的關系和病變生長快慢決定，我們規(guī)定直徑在0.5～1.5cm的病灶為ＬＣ的適應證。本組66例術后組織學證實均為良性病變。②各種類型的慢性結石性膽囊炎：單純性膽囊結石為ＬＣ的最佳適應證。對于萎縮性膽囊炎并結石，膽囊充滿型結石，膽囊管(或壺腹)結石嵌頓伴膽囊腫大(積液、積膿)等，隨著術者經(jīng)驗的積累也由相對禁忌證擴展為ＬＣ手術的適應證。本組屬上述類型的膽囊結石164例，中轉開腹手術12例，ＬＣ的成功率達92.7%，手術的難點在于ＣaLot三角區(qū)的處理。對于ＣaLot三角重度粘連，可以采用靠近膽囊頸部夾閉切斷膽囊管，貼近膽囊夾閉切斷膽囊動脈或膽囊大部切除的辦法來處理。腫大的膽囊因不利于鉗夾和顯露術野可采用膽囊穿刺減壓來處理。③腹部手術后慢性結石性膽囊炎。腹部手術后疏松的層狀粘連用電刀切割分離并不困難，該類患者手術的關鍵在于選擇腹部第1穿刺點。通常選用遠離原手術切口的穿刺點。本組上腹部手術3例，中下腹部手術57例，均較順利完成手術，未發(fā)生臟器損傷。④慢性膽囊炎急性發(fā)作：其大致有以下兩種情況一種是急性發(fā)作后，病狀在短時間內(nèi)得到控制，這種患者抓緊手術時機(72小時內(nèi))手術并不困難。另一種是急性發(fā)作后，因嵌頓于膽囊頸部(或膽囊管)的結石不能及時解除嵌頓，膽囊張力大，甚至膽囊壁在短時間內(nèi)發(fā)生壞疽，手術較為困難，本組60例患者于膽絞痛3天后行ＬＣ，其中的2例因ＣaLot三角區(qū)充血水腫嚴重，解剖關系不清，膽囊壁張力大，有點片狀壞死而中轉開腹手術。

ＬＣ手術的預測:通過詳細地詢問病史和術前檢查，可以在術前預測ＬＣ的難易程度。①病史：一般情況下如病人年輕，病程短，膽絞痛發(fā)作次數(shù)少，且容易用藥控制癥狀者，手術較容易。如腹痛頻繁發(fā)作，伴有黃疸，發(fā)熱等，則手術較難。下腹部手術史對LC影響較小，上腹部手術史及常有腹痛發(fā)作者(提示腹腔內(nèi)粘連)屬困難的LC。有彌漫性腹膜炎，腹腔感染病史者亦屬困難的LC。

術前B超檢查：術前B超顯示膽囊大小正常膽囊壁不厚(<4 mm)結石(<3cm×3cm)：膽囊頸或膽囊管無結石嵌頓者手術較易。若膽囊壁厚度超過4.0mm，膽囊頸或膽囊管結石嵌頓，膽囊腫大積液，膽囊萎縮者LC手術困難。

預防肝外膽系損傷的方法:①大多數(shù)單純膽囊結石和膽囊息肉病人，ＣaLot三角內(nèi)無明顯粘連，用電凝鉤鈍銳分離常能順利地分出膽囊管及膽囊動脈，并透過漿膜清楚看到肝總管和膽總管的走行方向，此時在距離膽總管的0.5cm處，上鈦夾是可靠的。② 在萎縮性膽囊炎，膽囊充滿型結石，膽囊管(或壺腹部)結石嵌頓伴膽囊腫大，膽囊三角大量脂肪堆積等使ＣaLot三角粘連時，即使能分離出膽囊管和膽囊動脈，卻常?？床磺甯慰偣芎湍懣偣艿淖咝蟹较?，此時應沿膽囊頸部膽囊壁分離，找到膽囊壺腹與膽囊管之移行部位，分離出膽囊管，鈦夾夾閉后切斷，于ＣaLot三角內(nèi)靠近膽囊壁夾閉切斷膽囊動脈這樣處理可避免肝總管、膽總管的損傷。

本組發(fā)生肝總管損傷3例，均發(fā)生在開展LC早期(1年內(nèi))。2例系ＣaLot三角已有粘連，在分離膽囊管時未貼近膽囊頸膽囊壁處理，導致電凝鉤貫通肝總管，經(jīng)開腹手術行“Ｔ”型管支撐引流3個月痊愈。另一例膽囊三角區(qū)并無粘連，于鈦夾夾閉膽囊管時連同肝總管一起夾閉，結果造成肝總管橫斷，經(jīng)開腹手術行肝總管端端吻合，“Ｔ”型管支撐引流3個月，術后并發(fā)膽道狹窄，后經(jīng)二次手術行膽腸吻合治愈，教訓深刻。③本組發(fā)生膽囊剝破者64例，體會均系右手無創(chuàng)抓鉗未能很好牽引膽囊，使膽囊壁與肝臟之間不能出現(xiàn)明顯間隙，從而容易損傷肝臟和膽囊，因而左手無創(chuàng)抓鉗能夠很好牽引顯露是防止肝臟損傷和膽囊剝破的基礎。④本組術后膽瘺1例：手術后第2天，患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，腹部Ｂ超提示腹腔積液，腹穿抽出黃褐色膽汁，經(jīng)急診手術證實為鈦夾將膽囊管殘端部分切割所致，可能與手術中上鈦夾時力量過大形成剪力有關。