手術治療肱骨髁上骨折３０例體會

肱骨髁上骨折是10歲以下兒童最常見的骨折，若處理不當，易引起神經、血管并發癥，后遺肘關節功能障礙及肘內翻畸形。我院自2000~2006年手術治療手法復位失敗的小兒肱骨髁上骨折30例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

一般資料：30例中男21例，女9例，年齡4~12歲，均為閉合性骨折；伸直型23例，其中伴尺側移位15例，橈側移位3例；屈曲型7例。術前經多次手法復位失敗，骨折部高度腫脹，手部皮溫略低于對側21例；手法復位后外固定期間腫脹加重，皮膚出現張力性水皰，皮溫低于健側，手部觸痛遲鈍，被迫解除外固定，骨折再次移位9例。傷后24小時內手術8例，2~5天手術9例，8~11天手術10例，11~16天手術2例，16~21天手術1例。

手術方法：采用肘關節外側切口，切開皮膚、皮下組織，沿外上髁嵴切開骨膜并做骨膜下剝離，將肱橈肌和橈側腕長伸肌牽向前側，將肱三頭肌牽向后方，清除積血，不需要切開關節囊，即可清楚顯露骨折部。清除骨折端間的肌肉纖維、筋膜、骨膜碎片或肉芽組織等，將骨折斷端充分游離后，把肘關節略作屈曲并向下牽引前臂，同時以骨膜剝離器撬動兩骨折端，使骨折部位正確復位。在保持骨折端良好對位的情況下，將1枚克氏針由外上髁斜向上內方鉆入，通過骨折線達上折段，使鋼針在距骨折線上方3~5cm的內側骨皮腩處穿出少許(約2mm)，不可穿出過長，以免刺傷尺神經或其他軟組織。然后，再于內上髁部另做一皮膚小切口，按上述方法由內上髁另穿一枚克氏針，使兩鋼針呈交叉固定。松開止血帶，徹底止血。用生理鹽水沖洗切口。縫合肱橈肌，橈側腕長伸肌與肱三頭肌之間的筋膜，再縫合皮下組織、皮膚。剪掉多余的鋼針，使針尾留在皮外1~2cm。包扎后用功能位長臂石膏托固定。3周后祛除外固定鍛煉，5周后拔鋼針。

結 果

30例均得到隨訪，隨訪時間1~5年。結果優15例：肘屈伸受限10°內，肘內翻0°～5°內；良10例：屈伸受限11°～20°內，內翻5°內；可3例：屈伸受限21°～30°內，內翻10°內；差2例：屈伸受限30°以上，內翻10°。總優良率83%。

討 論

手術適應證的選擇：肱骨髁上骨折，除合并有血管、神經損傷需要迅速處理外，對其他無并發癥的骨折如手法復位失敗后應手術切開復位，鋼針內固定。反復手法復位失敗后應手術切開復位，鋼針內固定。反復手法復位容易加重局部的軟組織損傷，導致骨化性肌炎的發生。手術切開復位，在復視下可良好對位，避免日后畸形發生，其次是鋼針固定確切，術后可早期功能鍛煉。但手術切開存在兩個問題：一是感染，若嚴格遵守無菌操作原則，術后應用抗生素，感染是不應用抗菌素。二是損傷重要的神經血管，然而對解剖熟悉，按骨科原則進行手術操作，一般也不會損傷血管、神經。

肘內翻發生原因的探討：本組5例，發生率為16%。原因一是術中尺偏未完全矯正，二是克氏針固定不牢，反復多次穿針，使鋼針松脫，術后又出現尺偏。為了避免上述情況的發生，于穿針前盡量牽開前后兩側的軟組織，充分顯露骨折部后面，在直視下準確進針。也可用手指觸摸骨折部的前后面，如有針尖穿出，即應退出鋼針，經調整方向后，再另行穿入。三是尺側骨質缺損過大，復位不穩，極易尺傾。為此，應修整橈側骨皮質，復位穩定后再穿針，矯枉過正5°為宜。據我們觀察，傷后手術時間與肘內翻發生率無關。