未足月胎膜早破的病因診斷及臨床處理進展

糖皮質激素、抗生素、宮縮抑制劑的應用是處理PPROM的三大措施

(1)促胎肺成熟的治療： 糖皮質激素促胎肺成熟的作用機制為：與肺泡Ⅱ型細胞的特異性受體結合，產生多種糖皮質激素相關蛋白，然后作用于肺泡Ⅱ型細胞，促進肺表面活性物質的合成和釋放，從而降低肺內毛細血管滲透壓，減輕肺水腫，降低NRDS的發生。糖皮質激素主要應用在妊娠28~34周有早產風險的孕婦。

用法：倍他米松12mg肌內注射共2天，或地塞米松 6mg肌肉注射每12小時1次 ，共2天。

若早產風險持續存在，2次給藥時間應在首次給藥后2周后，且總給藥次數不超過2次。

(2)抗生素的應用：預防應用抗生素的意義：①降低孕婦或新生兒的感染。②可以有效地延長孕齡，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、壞死性小腸、結腸炎的發生率，最終達到改善新生兒結局的目的。

抗生素的選擇及用法(根據陰道細菌培養結果選擇抗生素的種 類):① B族鏈球菌感染：青霉素類，頭孢菌素類，3~7天；②淋球菌感染頭孢曲松；③衣原體或支原體：大環內酯類如紅霉素或阿奇霉素；④微生物不明確者：應用廣譜抗生素(青霉素類，β-內酰胺類、紅霉素等)，時間不超過7天為宜。

(3)抑制宮縮: 禁忌證：①胎死宮內；② 胎兒窘迫；③嚴重的胎兒生長受限；④絨毛膜羊膜炎；⑤ 嚴重的產前出血；⑥合并子癇前期或子癇。

藥物如下 ：B受體激動劑：①利托君(羥氨芐羥麻黃堿)用法：靜脈 100mg+5%葡萄糖注射液500ml 5滴/分開始，每10~15分鐘增加5滴/分至宮縮被抑制，最大滴速不超過36滴/分維持用藥24~48小時。口服 10~20mg每2~4小時1次，24小時后改為10mg，每8小時1次。不良反應：心動過速、震顫，低血鉀、頭痛、呼吸困難、惡心嘔吐、肺水腫等。 禁忌證：糖尿病、心臟病、甲亢、嚴重手術、高血壓是應用利托君的禁忌證。②沙丁胺醇：又稱舒喘靈，國內使用最多的口服β受體激動劑，2.4~4.8mg每4~6小時1次。③ 硫酸鎂 作用機制：競爭鈣離子在細胞膜上的結合位點，阻止鈣離子內流，使細胞內鈣離子濃度下降，從而松弛子宮平滑肌。用法:首先給與硫酸鎂負荷量即5g，30分滴完，然后1.5~2.0g/小時，直到宮縮被抑制再維持12-24小時。不良反應：潮熱、惡心嘔吐、視力障礙、頭痛、胸悶、肺水腫、心肌缺血，長期應用可發生骨質疏松。避免與鈣離子阻滯劑聯合使用，導致血壓過低，胎盤供血減少。

鈣離子通道阻滯劑：作用機制：抑制細胞外液鈣離子的跨膜作用，細胞內鈣離子濃度減少，從而抑制宮縮。心痛定 首劑20mg口服，然后10~20mg 每6~8小時1次，不推薦含化，以免血壓驟降。 催產素受體拮抗：代表藥物為ATOSIBA(阿托西班) 作用機制：可競爭性結合催產素受體，抑制催產素受體的增加而起到受體降調的作用。不改變子宮肌層對催產素的敏感性，不會增加產時產后出血。

PPROM分娩方式的選擇及注意事項

(1)時機的選擇：① 妊娠<32周，胎肺多不成熟，新生兒并發癥多應期待治療至34周；②妊娠32~34周，可行羊膜腔穿刺取羊水檢查胎肺成熟度，證實胎肺成熟時即可終止妊娠；③若出現宮內感染，臍帶脫垂，胎兒窘迫時，或期待過程中出現無法抑制的子宮收縮、分娩已發動時，無論孕周多少，均需盡快終止妊娠。

(2)分娩方式的選擇:①根據孕周選擇:a.不足25孕周者，新生兒的并發癥和死亡率非常高，多放棄對新生兒的搶救。b.25~28孕周者，仍需極大的醫療資源支持其生命，且成活率低，陰道分娩是最理想的選擇。c.28~32孕周者，胎肺有一定程度的成熟，但經陰道分娩也給胎兒帶來不利，胎兒窘迫、顱內出血等，因此，可以適當放寬剖宮產的指征。d.32~34孕周者，新生兒并發癥迅速減少、成活率低明顯提高。胎兒發育到較好的成熟度，對陰道的擠壓已有相當的耐受性。e.大于等于35孕周者，依足月妊娠的選擇原則。因胎兒體重偏小，頭盆不稱及難產的幾率小一些。② 根據破膜時間長短選擇破膜： a.>24小時，孕婦產時發熱率增加;b.>48小時， 羊水污染、宮內感染等的發生率相應增加；c.破膜>72小時圍生兒死亡率增加。因此，在胎兒成熟的情況下，破膜>24小時仍未臨產者可點催產素引產；破膜>48小時仍未臨產者，為減少母兒并發癥可行剖宮產盡快終止妊娠。③根據胎兒及孕婦的骨盆情況選擇：胎位不正，骨盆狹窄是PPROM發生的原因之一。早期破膜可導致宮縮乏力、產程延長，增加陰道分娩的困難，因此，在產程進展不順利時，應及時采取剖宮產，從而提高圍生兒的健康存活率。④ 根據宮頸成熟情況選擇：a.宮頸Bishop評分低于2分者為宮頸不成熟，催產素引產失敗率高，且對成熟胎兒的損害較大，宜選擇剖宮產。b.宮頸評分3~5分為宮頸成熟不全，短時間通過陰道分娩的可能性小，催產素引產一般觀察4個小時產程進展不順利時，即應選擇剖宮產。c.宮頸評分＞6分為宮頸成熟，引產成功率高，但對PPROM也應避免產程進展不順利。

(3)分娩前的準備:① 破膜>24小時后，無論是否存在感染，均應使用抗生素。剖宮產前的靜脈抗生素預防性使用也是必不可少的。一般從手術0.5~1小時或麻醉時給藥效果好。②促胎肺成熟 對于一些胎肺不成熟的PPROM病例，如即刻終止妊娠已不可避免時，可以通過羊膜腔內注入肺表面活性物質。③新生兒復蘇的準備：產兒科合作對提高新生兒搶救成功率非常重要。

(4)陰道分娩的注意事項；①全程胎心監護；② 避免產程延長；③避免陰道助產 。早產兒顱內出血的危險性較足月兒明顯增加，而陰道助產手術更是增加顱內出血的可能，應盡可能避免，及早選擇剖宮產為宜。

(5)剖宮產的注意事項：①麻醉的選擇：以硬膜外麻醉為宜。②術式選擇：子宮下段剖宮產術，存在宮內感染時，可選擇腹膜外剖宮產術。③手術切口選擇：必須保證手術切口足夠大，使胎頭娩出順利，盡量減少擠壓胎頭。④吸凈羊水。⑤ 預防術后感染。

徹底清理盆腹腔內的羊水和積血，可用甲硝唑溶液沖洗宮腔、盆腹腔和腹壁切口，如懷疑有宮內感染時，應取宮腔羊水或血液進行細菌培養和藥敏，以指導術后用藥。