不同血糖水平對高血壓合并急性心肌梗塞預后的影響

摘 要 目的：了解是否不同血糖水平對高血壓合并急性心肌梗塞的心梗后心衰、心源性休克及住院病死率有影響。方法：2000年1月～2007年1月我院高血壓合并急性心肌梗塞住院病人72例，根據入院時血糖分為4組：A組：血糖正常(3.8～6.1mmol/L)；B組：血糖輕度升高(6.1～11.1mmol/L)；C組：血糖中度升高(11.1～16.7mmol/L)；D組：血糖重度升高(＞16.7mmol/L)。分別計算出各組發生心衰、心源性休克的百分率及住院病死率。結果：A組心衰1例(5.8%)心源性休克0例，死亡0例；B組心衰14例(31.8%)，心源性休克9例(20.5%)，死亡9例(20.5%)；C組心衰5例(55.6%)，心源性休克4例(44.4%)，死亡5例(55.6%)；；D組心衰5例(50%)，心源性休克4例(40%)，死亡6例(60%)。各組三個比較項目中，B組與A組相比，P＜0.05，差異有顯著性；而C組、D組與A組相比更顯著，P＜0.01。B組、C組、D組相比較，隨血糖水平增高，心衰、心源性休克均增加，但P＞0.05，差異無顯著性。結論：隨血糖水平增高，高血壓合并急性心肌梗塞病人的心衰、心源性休克及住院病死率明顯增高。

關鍵詞 血糖水平 高血壓并急性心肌梗塞 心力衰竭心源性休克

大量研究表明，冠心病是多病因的疾病，血壓增高與本病關系密切，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。糖尿病患者本病發病率較非糖尿病高2倍^[1]。但發生急性心肌梗塞時，部分無糖尿病史的患者亦可于發病初數天出現血糖升高。本文通過分析72例既往無糖尿病史的高血壓合并急性心肌梗塞病人，了解發病時不同血糖水平是否與心衰、心源性休克發生率及住院病死率有關，從而及早對預后作出評價。

資料與方法

一般資料:72例患者為2000年1月～2007年1月我科住院病人，有高血壓病史，發病后24～48小時住院。入院后以典型的臨床病狀，心電圖變化，心肌酶測定及肌鈣蛋白T測定而確診為急性心肌梗塞。72例中男性41例，女性31例，平均年齡52.5歲(36～85歲)，其中小于50歲者14例，所有病例于住院后即抽取血標本測血糖、心肌酶、腎功能、血脂、肌鈣蛋白T等，1周內多次復查血糖，血糖持續升高者作糖耐量試驗。

方法: 據入院時空腹血糖水平將72例患者分為4組。A組：血糖正常組，血糖3.89～6.1mmol/L，17例；B組：血糖輕度升高組，血糖6.1～11.1mmol/L，44例；C組：血糖中度升高組，血糖11.1～16.7mmol/L，9例；D組：血糖重度升高組，血糖＞16.7mmol/L，10例。分別統計其心衰、心源性休克及住院病死率的發生情況，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

A組心衰1例(5.8%)，心源性休克0例，住院期間死亡0例。B組心衰14例(31.8%)，心源性休克9例(20.5%)；住院期間死亡9例(20.5%)。C組心衰5例(55.6%)，心源性休克4例(44.4%)，住院期間死亡5例(55.6%)。D組心衰5例(50%)，心源性休克4例(40%)，住院期間死亡6例(60%)。B組與A組比較，心衰、心源性休克、住院病死率均明顯增加，P＜0.05，差異有顯著性；C組、D組與A組相比，P＜0.01，差異更顯著。B組、C組、D組間相比較，隨血糖水平增高，心衰、心源性休克及住院期間死亡率均增高，但前兩者P＞0.05，差異無顯著性，后者P＜0.05，差異有顯著性。C組、D組間相比較，各項無顯著差異(見表)。72例患者中9例診斷為糖耐量異常，5例診斷為2型糖尿病。

注：A組心衰、心源性休克發生率、住院病死率與B組相比，*P＜0.05，與C組、D組相比較△P＜0.01；B組心衰、心源性休克發生率與C組、D組相比較，#P＞0.05，住院病死率與C組、D組相比較，##P＜0.05；C組、D組間相比較，P＞0.05。

討 論

高血壓的心臟改變主要是左心室肥厚和擴大。長期高血壓常合并冠狀動脈粥樣硬化。而60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓^[1]。急性心肌梗塞發作后最初數小時常有血糖升高。不僅發生于既往有糖尿病者，也發生于無糖尿病史。已有文獻報道AMI入院時血糖濃度升高與心力衰竭、心源性休克及病死率均顯著升高^[2]。不伴糖尿病的AMI患者入院時血糖濃度升高，胰島素絕對或相對不足，血漿中游離脂肪酸濃度升高。動物實驗證明：游離脂肪酸能使損傷心肌耗氧增加，心肌收縮減弱，β受體興奮性增加，還能使心肌細胞膜受損，Ca2+膜內外平衡失常，易引起心律失常；高血糖產生滲透性利尿，代償性左心室舒張末壓增高，可加重心臟負荷；另外，血糖升高即使未達到糖尿病診斷標準，但此時血管受累的危險性增高，加重了心肌對缺血缺氧的敏感性。盡管血糖升高程度與心肌梗塞面積之間的關系尚不確定，但急性心梗時血糖水平升高預示壞死心肌面積進一步擴大。本研究顯示，隨血糖水平的升高，急性心梗患者心力衰竭、心源性休克及住院病死率均顯著升高，還發現血糖升高的AMI患者更常見于高齡患者，高血壓病程長者，可見心血管疾病危險因素越多，AMI發生后越易見血糖異常。本研究還發現大多數患者隨病情好轉，血糖水平恢復。有文獻顯示，在非糖尿病AMI病人中，當血糖在6.1～8.0mmol/L時死亡危險性增加，當血糖濃度更高時，心衰及心源性休克的危險性亦增加。而老年AMI患者無論有無糖尿病史，若入院血糖≥7.8mmol/L，則患者病死率將明顯增加。 可見應激性血糖升高亦會影響心肌灌注，影響AMI預后。本文資料顯示9例診斷IGT，5例2型堂尿病，可見入院時高血糖者可能存在未被診斷的糖尿病，而糖尿病及高血壓是冠心病的等危因素；還可能存在IGT，這種代謝異常可使AMI的心肌損害惡化，增加心血管事件，增加心肌梗死死亡率。

綜上所述，無論是否伴有糖尿病，急性心肌梗塞患者血糖水平異常升高，心力衰竭、心源性休克發生率及住院病死率明顯增高，預后亦差。

參考文獻

1 葉任高，陸再英主編，內科學(第6版)，北京：人民衛生出版社，2004．150～264

2 沈絮華，賈三慶，李宏偉，血糖對直接徑皮冠狀動脈介入治療后患者心肌灌注的影響；中華心血管雜志，2006．34：138～142

3 李東寶，華琦，劉志，等。血糖異常對老年急性心肌梗死患者預后的影響。中華內科雜志，2006，45；319～320