強(qiáng)直性脊柱炎治療的新進(jìn)展

藥物治療

(1)非類固醇抗炎藥物(NSAID):目前治療AS的主要藥物仍是NSAID。為治療本病的首選藥物，又稱為一線抗風(fēng)濕藥，無論是急性發(fā)病還是在慢性病情中，都可以用NSAID來改善脊柱或是外周關(guān)節(jié)疾病的癥狀。所有NSAID均可減緩疼痛(后背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛、外周關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛和或出現(xiàn)的足跟痛)和僵硬感。尚未證實(shí)NSAID對(duì)骨性強(qiáng)直的進(jìn)展過程有何種影響。NSAID的主要問題仍是胃腸道不良反應(yīng)和腎臟損害．需要研制不良反應(yīng)更小的新藥。根據(jù)NSAID對(duì)COX-1和COX-2的作用的不同將其分為選擇性COX-1抑制劑(如低劑量阿斯匹林)、非選擇性COX-1抑制劑(如吲哚美辛、吡羅昔康)，選擇性COX-2抑制劑(如尼美舒力、美洛昔康)，高度選擇性COX-2抑制劑(萬(wàn)絡(luò)、西樂葆)，選擇性COX-2抑制劑美洛昔康和萘丁美酮美洛昔康對(duì)胃腸道和血小板的影響小，新型高度選擇性COX-2抑制劑萬(wàn)絡(luò)、西樂葆，在隨機(jī)控制的臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出與普通NSAID相似的效果，但胃腸道不良反應(yīng)更少，對(duì)血小板功能無影響。

(2)糖皮質(zhì)激素:口服糖皮質(zhì)激素在AS的長(zhǎng)期治療中毫無價(jià)值，因其不良反應(yīng)大且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需全身用激素或免疫抑制劑治療。同樣，對(duì)那些頑固性的骶骼關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素技術(shù)上可行。

(3)緩解病情藥物:通常情況下.很少用緩解病情藥治療強(qiáng)直性脊柱炎。當(dāng)NSAID治療不能滿意地控制病情、患者對(duì)NSAID耐受性較差，或當(dāng)患者出現(xiàn)了如關(guān)節(jié)外等嚴(yán)重情況時(shí)，才考慮應(yīng)用緩解病情藥。①柳氮磺胺吡啶(SSZ或SASP) 自1984年以來，SSZ在全世界廣泛用于治療強(qiáng)直性脊柱炎，其基本原理在于強(qiáng)直性脊柱炎患者有回腸炎癥以及強(qiáng)直性脊柱炎和炎性腸病(克羅思病和潰瘍性結(jié)腸炎)有相關(guān)性。對(duì)應(yīng)用SSZ治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效的薈萃分析結(jié)果顯不，SSZ(1．0 2次／日)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者的晨僵時(shí)間、程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善優(yōu)于安慰劑，對(duì)磺胺類過敏者不一定不能服用本藥。到目前為止，只有SSZ被證實(shí)治療強(qiáng)直性脊柱炎有效，且該藥主要對(duì)患者的外周關(guān)節(jié)有效，但對(duì)脊柱和肌腱端病無效或效果不佳。推薦用量為每日2．0g分2~3次口服。劑量增至3．0g／日，療效隨可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹(多固定性藥疹)、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男子精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))。磺胺過敏者禁用。而其他治療藥物(青霉胺、抗瘧藥以及金制劑)都沒能證實(shí)可使強(qiáng)直性脊柱炎患者受益。②甲氨蝶呤(MTX) 一種葉酸拮抗劑，廣泛用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)。最近的兩項(xiàng)開發(fā)性研究評(píng)估了MTX對(duì)頑固行性強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效。一項(xiàng)歷時(shí)3年的研究發(fā)現(xiàn)，17例強(qiáng)直性脊柱炎患者對(duì)MTS治療反應(yīng)良好，僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎和虹膜結(jié)狀體炎無變化。重要的是，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱和骶髂關(guān)節(jié)有加重趨勢(shì)；另一項(xiàng)研究歷時(shí)1年，觀察了MTX對(duì)53％的患者臨床癥狀有改善，并減少了NSAID劑量、ESR降低，特別是外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯改善，但脊柱癥狀沒有變化。需進(jìn)一步安慰劑．對(duì)照試驗(yàn)來確定MTS對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效。通常以MTX7~5．15rag，個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程0．5~3年不等。同時(shí)可并用1種抗炎藥。不良反應(yīng)包括胃腸道不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。補(bǔ)充葉酸口服1mg／日或5mg/周可以減輕MTX的毒性而小影響其療效。葉酸類制劑應(yīng)在MTX給藥后24小時(shí)后服用。

其他藥物

帕米磷酸鹽： 帕米磷酸鹽是一種二磷酸鹽類藥物，有抑制骨再吸收作用，常用來治療代謝性骨病(如Paget s病、轉(zhuǎn)移性的骨病和高鈣血癥)及多發(fā)性骨髓瘤。最近的研究發(fā)現(xiàn)它還可以抑制IL-1、TNF-a和IL-6等細(xì)胞因子產(chǎn)生并且可以抑制關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的炎癥反應(yīng)。最近的二項(xiàng)開放性研究評(píng)估了改用對(duì)頑固性強(qiáng)直性脊柱炎的療效，結(jié)果表明帕米磷酸鹽有抗炎作用，可改善活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱癥狀。研究結(jié)果表明每月靜脈注射1次30mg帕米磷酸鹽．持續(xù)3帕米磷酸鹽個(gè)月，隨后3個(gè)月內(nèi)在靜脈注射1次60mg；帕米磷酸鹽能使活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者受益。沙利度胺(反應(yīng)停)： 初始劑量50mg／日，每1 0天遞增50mg，至200mg維持，國(guó)外有用300mg維持。可使難治的男性患者臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。甫量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、白細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。生物制劑:國(guó)外已將抗腫瘤壞死因子(TNF)a用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o效的AS，至今有Infliximab和Etanercept兩種制劑。lnfliximab是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體，其用法為：3~5mg／kg，靜脈注射，間隔4周重復(fù)1次，通常使用3~6次，治療后患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及CRP均可到明顯改善。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響如何，尚待繼續(xù)研究。本品不良反應(yīng)有感染、嚴(yán)重過敏反應(yīng)及狼瘡樣病變。

EtanercePt(國(guó)產(chǎn)益賽普)是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNF-a 結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TNF-a與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。國(guó)外已用于治療活動(dòng)性AS。以本品25mg皮下注射，每周2次，連用4個(gè)月，治療中患者可繼續(xù)用原劑量的抗風(fēng)濕藥。80％的患者病情可獲改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，擴(kuò)胸度，ESR和CRP等。

顯示本品療效快且療效不隨用藥時(shí)間延續(xù)而降低。本品主要不良反應(yīng)為感染，狼瘡樣綜合征和腫瘤的患病率增加。

外科治療

髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90％達(dá)10年以上。

參考文獻(xiàn)

1 蔣明林，孝義主編.中華風(fēng)濕病學(xué)華.夏出版社，2004，8:1020~1023

2 黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎治療的新探索.中華風(fēng)濕病雜志，2003，7第7卷第7期385~387

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，強(qiáng)直性脊柱炎診治指南.中華風(fēng)濕病雜志，2005 ，4(9):19~21