高齡老年病人腹腔鏡膽囊切除術１６８例臨床分析

摘 要 目的：評價70歲以上高齡老人腹腔鏡膽囊切除術(LC)的可行性和臨床價值。方法：回顧性分析168例70歲以上高齡老人行膽囊切除術的臨床資料。結果：151例(89.9%)有1種以上合并病，其中93例(55.36%)有2種以上合并病，完成LC152例，中轉開腹手術16例，中轉率10.53%。術后發生各種并發癥18例，均經積極治療后痊愈出院，平均術后住院6.3天。結論：充分做好圍手術期處理，熟練手術操作，正確處理合并癥，老年人腹腔鏡膽囊切除術是安全可靠的。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 高齡老年

本研究回顧分析我院自2001年1月～2006年12月共對70歲以上老人行膽囊切除術168例臨床資料，現報告如下。

資料與方法

本組168例，男91例，女77例。年齡70～80歲有129例，80歲以上39例，平均75.2歲。168例均有不同程度的右上腹疼痛史，B超發現有膽囊結石，142例以慢性膽囊炎入院，26例以急性膽囊炎入院。151例有1種以上合并病，其中93例(55.36%)有2種以上合并病(見表1)。

全麻下進行手術，常規建立氣腹，CO₂氣腹壓力控制在10～12mmHg。采用四戳孔法常規切除膽囊，手術時間20～130分鐘，平均45分鐘，術中常規監測病人血壓、心率、血氧飽和度和肺通氣量等生命體征。

結 果

152例腹腔鏡手術成功，16例因術中Calot三角區解剖不清，膽管解剖異常等中轉開腹手術，中轉率10.53%。術后發生膽瘺2例，經腹腔引流及抗炎治療好轉；術后發生肺部感染4例；尿路感染6例；心衰3例；低血糖3例，均經積極治療后痊愈出院。術后住院時間為4～16天，平均術后住院6.3天。

討 論

老年人膽囊炎疾病的特點：隨著社會經濟的發展和生活水平的提高，人口平均期望壽命的延長，老年病人數量和比例正在逐步增加，老年人膽囊良性疾病的患者亦隨著年齡遞增而增加，成為老年人常見病、多發病之一，據報道60歲以上老年人膽石病發生率高達30%以上^[1]。因老年病人全身各器官儲備能力、應激能力、機體內環境自我調節能力差，各種合并癥多，膽囊疾病病史多較長，且反復發作，膽囊周圍粘連常較嚴重，膽囊萎縮，手術切除難度大。開腹膽囊切除術創傷大，并發癥多，危險因素增加。LC創傷小，胃腸道干擾少，術后恢復快，比開腹手術具有無可比的優勢，國內外已報道80%～90%老年人膽囊結石，采用LC收到良好效果^[2]。

熟練手術操作是LC成功的關鍵：術中理想的麻醉和良好的監護是LC手術成功的保障，術中常規進行心電監護和呼吸是LC的首要步驟，理想的麻醉能使腹肌充分松馳，保證有良好的術野，注氣時遞度應緩慢，流量在1.5～2.0h/每分鐘，氣腹壓控制在10～12mmHg，能防止因氣腹壓力過高引起的血壓波動和對呼吸循環功能的影響。熟悉仔細的手術操作是LC手術的關鍵，高齡膽囊炎患者，病程長，反復發作，膽囊三角大多嚴重粘連，失去正常解剖結構，膽道極易損傷。據文獻報道LC膽管損傷率是開腹手術的2.5～4倍。術中盡量顯露“三管一壺腹”的關系，辨清膽囊-肝總管-膽總管關系后，鈦夾夾閉膽囊管。對膽囊腫大，膽囊充滿結石，可“寧傷膽不傷管”，必要時剖開膽囊，取出結石，切除大部分膽囊壁，殘余膽囊粘膜可電凝燒灼，切勿強行膽囊全切，以免造成膽囊床出血，本組有5例勉強膽囊全切除后膽囊床出血不止而中轉開腹。對操作確實困難的膽囊切除應適當放寬中轉開腹指征，盡量縮短手術時間，以保證安全。

圍手術期處理是降低并發癥的關鍵：術前對各重要臟器功能評定及伴隨疾病處理是取得LC成功的前提。老年患者機體并存病多，本組病例中合并有并存病的89.9%。術前應仔細詢問病史和查體，結合超聲、CT等檢查結果，對病情作出客觀分析，還應注意肝、腎、心、肺功能的檢測，準確評估老年人的手術危險因素。對合并有高血壓者最好在術前1周控制血壓；有冠心病者，應用擴張冠狀血管藥及營養心肌藥，改善心肌供氧，本組1例因竇緩而安裝臨時起搏器，術后平穩后轉內科繼續治療；合并有肺部疾患，加強抗感染，改善通氣及氧交換功能，本組4例術前有慢性支氣管炎及肺氣腫術后并發肺部感染，后經抗感染等治療治愈；對合并有糖尿病者，術前要使用降糖藥并加以飲食控制，使術前血糖降到10mmol/L以下，術后給予生理鹽水和極化液滴注，每日保證葡萄糖供應150～250g左右，定期監測血糖、尿糖等變化，并根據血糖濃度調整胰島素用量，本組有3例在夜間發生低血糖，最低血糖在2.1mmol/L，所以對糖尿病患者應用胰島素時尤其要注意夜間血糖監測。此外要適當改善老年人營養狀況，糾下正貧血和低蛋白血癥，調整水電解質平衡。

LC手術雖然創傷小，恢復快，但老年膽囊炎患者，行LC也應謹慎操作，只要嚴格掌握手術適應證，加強重視圍手術期處理，術中動作輕柔，牽拉不過度，熟悉正確操作，正確處理并存癥，大多數老年人膽囊炎行LC是安全可靠的。

參考文獻

1 童坦君，夏青妹，林社民，等. 醫學老年學. 北京: 人民衛生出版社，1995:378

2 朱自衛.老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理(附386例報告). 中國內鏡雜志，2003，9(3)39