膽總管十二指腸后段大口徑吻合術遠期療效分析（附２４８例臨床報告）

摘 要 目的:評價膽總管十二指腸后段大口徑吻合術遠期療效。方法：回顧性分析248例臨床膽總管十二指腸后段大口徑吻合術臨床資料，進一步總結膽總管十二指腸后段大口徑吻合術手術適應證及手術應遵循的原則。 結果：本組248例，近期全部治愈，無膽瘺及腸瘺發(fā)生。受訪224例，隨訪率為90%，隨訪時間3~15年。僅有5例反復出現逆性感染癥狀，均系研究初期病例，手術指征掌握不當所致。其中3例經對癥處理后癥狀消失，另2例再手術改行膽腸吻合術。 結論：膽總管十二指腸后吻合術是一種操作簡便易行、安全度大、手術死亡率低的手術方式。只要正確掌握指征，遵循手術原則，吻合口盡量做得低，做得大，療效是滿意的。

關鍵詞 膽總管 十二指腸 吻合

膽總管十二指腸后大口徑吻合術，是我院自1988年以來，針對原發(fā)性膽總管結石或膽總管下端良性狹窄并膽總管擴張，為克服傳統膽總管十二指腸吻合術的缺點，提高遠期療效而改進設計的新術式。通過臨床248例應用研究，療效滿意報告如下。

資料與方法

入選248例均系良性病因引起的膽道擴張癥，其中男94例，女154例，年齡55~85歲，55~70歲之間者最多，占80%，病史最長30年，最短1年，曾實行1~2次膽總管切開取石T管引流56例，合并有梗阻性膽管炎56例，全部病例術前B超檢查膽總管直徑均大于1.5cm，術中見膽總管直徑1.5~1.9cm者50例，2.0~2.9cm者135例，大于3.0cm者63例。176例膽總管下端開口處絕對狹窄(無伸縮性，僅通過3mm探子)，68例膽總管下端開口處相對狹窄(膽總管直徑大于2.5cm，膽總管下端開口可通過5~6mm探子)，所有病例均無肝內膽管狹窄。

手術方法：先剪開膽總管十二指腸交界處腹膜，向下分離出十二指腸后膽總管壁1~1.5cm，在此處縱行切開膽總管取石，探查后向下延長切口，同時一并切開相對應的十二指腸后壁，切口長度略大于3cm，采取邊切邊間斷全層縫合吻合口，吻合口徑大于2.5cm。注意事項:同時剪開膽總管和十二指腸后壁時要用一直血管鉗插入膽總管切口作為引導，否則容易偏離中線，造成吻合困難，此處有胰十二指腸上動脈的后支通過，要注意止血?？p合吻合口時可以自里向外縫合，不剪縫線以作牽引，也可以自中間向里邊切邊縫，不剪縫線以作牽引。

結 果

遠期療效觀察：本組248例，均全部治愈，無膽瘺及腸瘺發(fā)生。受訪224例，隨訪率為90%，隨訪時間3~15年。僅有5例反復出現逆性感染癥狀，均系研究初期病例，手術指征掌握不當所致。其中3例經對癥處理后癥狀消失，另2例再手術改行膽腸吻合術，術中見吻合口狹窄。

隨訪中180例常規(guī)做稀鋇透視，觀察到稀鋇確實進入肝內膽管，但當病人站立時鋇劑很快回流到十二指腸內，此種病人臨床上并未出現逆性感染癥狀。

討 論

膽總管十二指腸吻合術作為膽道外科的一種內引流術，已有100多年的歷史。長期以來也是一個有爭論的手術。盡管如此，由于本手術具有操作簡單，安全性大，手術死亡率低等公認的優(yōu)越性，仍被不少學者采用，即使在內鏡時代也是如此。特別是是近代腫瘤發(fā)病率高，社會老齡化加快，以及老年外科的發(fā)展，使膽總管十二指腸吻合術的地位有顯得重要起來。在這種情況下，進一步討論膽總管十二指腸吻合術的術式，適應證及療效問題顯得很有必要^[1]。文獻認為 膽總管十二指腸吻合術式療效不佳的重要原因，是手術適應證掌握得不恰當，吻合口位置高，口徑下狹小，留有長的盲端，有牽拉或肝內膽管殘留結石，宜出現上行感染，結石復發(fā) ^[2]。近些年來有許多學者針對傳統術式的缺點，為提高手術療效在手術適應證，吻合口位置，口徑方面進行研究。認為只要嚴格適應證，吻合口位置低，吻合口徑大(大于2.5cm)，才會達到膽汁引流通暢，雖有反流但不發(fā)生滯留，從而避免上行感染及盲端綜合征的發(fā)生。目前國內有十二指腸擴大吻合，十二指腸后洞式吻合等術式，均收良效。

膽總管十二指腸后大口吻合術，實際上也是一種膽總管十二指腸吻合的改良術式，我們已做了248例，遠期療效良好。本術式進一步明確了適應證，改進了手術操作技術，使吻合口完全位于十二指腸后，達到了吻合口位置低，口徑大，引流通暢，避免上行感染的目的。

除了嚴格掌握適應證外，還要注意以下一些問題。首先患者是否具備實行膽總管吻合術的條件。如膽總管周圍水腫嚴重，管壁質地不佳，十二指腸松脆易出血，則不宜實行本手術。再如手術過程中若病情惡化，休克不能控制，則以單純放置膽總管內“T”為妥。其次是嚴格遵循手術原則進行操作，即“吻合要盡量作得低，吻合口要盡量作得大”。經驗認為吻合口直徑不能小于2cm。最好能做到2.5cm，不少病例所以未達到這個這個目標，主要是由于膽總管上的切口不夠大或膽總管本身不夠粗大，直徑不到2.5cm，而膽總管不夠粗大實際上不符合膽總管十二指腸吻合術的指征，將這種不具備本手術指征的病例做膽總管十二指腸吻合術，療效必然不佳。大吻合口是本手術成功的又一關鍵所在。如眾所周知，外科醫(yī)生的經驗和操作技術在一些情況下對療效的好壞也起著決定性作用；例如在吻合之前，先將膽總管與十二指腸在吻合口以下水平作三針減張縫合，吻合方法以一層吻合為佳，十二指腸壁上不需另剪一個孔洞，事實上，由于缺乏經驗和技術有缺陷，效果不佳者，也不鮮見，故不能把所有的缺點都放在手術形式上。嚴格掌握手術指征是保證療效的關鍵。

經歷了100多年歷史的膽總管十二指腸吻合術的實用性、安全性、可靠性以及遠期療效的滿意度是不能否定的^[3]。

參考文獻

1 何三光，主編.中國外科專家經驗文集。沈陽出版社，2000，935

2 張啟瑜，主編.錢禮腹部外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，665

3 姜德海．膽總管十二指腸引流術150例遠期療效分析。中國實用外科雜志，2000，20：531