外傷性脾破裂修補術１６例體會

摘 要 目的:探討脾修補術在外傷性脾破裂的應用。方法：對16例外傷性脾裂施行脾修補術。結果：全部病例均獲痊愈。術 后1個月、3個月、6個月行B超、CT等檢查顯示脾臟形態正常，脾臟功能正常，效果滿意。結論：只要遵循脾縫合修補術的基本原則，脾修補術在外傷性脾破裂中應用是安全、可行的，值得推廣。

關鍵詞 脾破裂 修補手術

我院于1999~2006年，對16例外傷性脾破裂采用縫合修補術，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組16例，男12例，女4例，平均年齡28歲。均為閉合性腹部損傷，其中車禍例5例，墜落傷6例，打擊傷5例。傷后0.5~8小時 入院。合并多發性肋骨骨折2例，上肢骨折1例，下肢骨折2例，顱腦損傷1例。術前經B超、CT確診12例，腹腔穿刺陽性14例，急診手術探查證實均有脾破裂。按照我國制定的Ⅳ級分級法，Ⅰ級脾破裂7例，Ⅱ級脾破裂9例。腹腔內積血500~1500ml。16例術中全部采用縫合修補術。

結 果

本組16例病人，術后生命體征平穩。2例術后腹腔引流管有持續性血性液，量為40~60ml/天，予以保守治療，術后第10天無血性液。余14例，腹腔引流管引流量少，引流管術后第3~7天拔除。16例痊愈，無并發癥。術后1個月、3個月、6個月行B超、 CT等檢查顯示脾臟形態正常，脾臟功能正常。

討 論

保脾手術的意義：過去由于片面地認為“脾臟并非生命必須的器官”，且脾臟血供豐富，組織脆弱，止血困難，很長時間以來，脾切除是治療各種類型脾破裂的惟一選擇。

然而，現代脾臟研究證明，脾臟有多種功能：①抗感染功能；②抗腫瘤作用；③還有一定的造血、貯血、濾血和毀血功能。

鑒于脾臟的以上功能，特別是對脾切除后兇險感染風險的認識，使外科醫生逐步形成了“保脾”的概念，并確立了脾外傷的處理原則：a.“搶救生命第一，保留脾臟第二”^[2]；b.年齡越小越趨向于保脾手術；c.保留脾臟的質和量須具備足夠的脾功能：d.根據損傷的類型和程度選擇恰當的保脾術式或聯合應用幾種術式。

(2)脾破裂的分級：中華醫學會外科分會脾臟外科學組于2000年9月在天津召開的第6屆全國脾臟外科學術研討會上制定了“脾臟損傷程度分級”標準，具體為：Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但未累及脾門，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損^[2]。上述標準簡單、實用，且包含了脾臟從被膜到實質，從血管分支到主干的全程結構損傷，符合我國國情，對臨床醫生，尤其是基層醫生在規范化治療、術式選擇等方面有指導作用。

(3)脾縫合修補術手術方式：①游離脾臟將其托于切口處顯露脾臟，用無損傷鉗鉗夾脾蒂控制止血。②查明傷情、清除失活組織和凝血塊；③用4號絲線或3/0不吸收合成線縫合裂口，再淺裂口可僅作單純間斷縫合。較深裂口可先作間斷水平褥式縫合，再行單純間斷縫合?？p合深度需超過裂口基底部0.5~1.0cm，寬度距兩創緣1.0cm，且一定包括脾包膜。④裂口內填入明膠海綿，縫線面置入大網膜做襯墊，再行打結，松緊以能止血為度，不可過緊。⑤修補后將脾臟還入原處，觀察5~10分鐘以確定止血可靠。⑥脾窩處放置引流管，觀察出血情況。

脾修補術的條件：①脾破裂縫合修補術對裂口小，未傷及大血管的Ⅰ、Ⅱ級脾破裂可進行。理由是脾臟破裂多為橫行，與脾內大血管方向一致，不是傷及葉間血管主干而是小梁血管。因此對于裂口小、局部物理或生物膠止血技術無效，且無血流動力學改變的脾臟外傷病人，應用縫合修補技術進行止血比較安全有效。②無明顯的腹腔感染，無嚴重的多臟器損傷。③病人基本條件良好，血流動力學穩定。

此術式要視病人術中出血情況，有無其他合并傷及急診手術條件而定，對病情危重，縫合效果不好，手術技術力量差，不強調縫合修補，否則，會因失血過多危及病人生命。

對休克、腹腔內大出血、腹腔明顯污染，多臟器嚴重損傷時，應果斷采取切脾除術。病理性脾臟如脾臟腫瘤或囊腫、脾臟膿腫、原發性脾功能亢進及充血性脾腫大等外傷性破裂，宜行脾切除術。對于Ⅲ級脾破裂可行脾部分切除或節段切除術；對于Ⅳ級脾破裂宜做脾全切除加自體脾塊移植或次全切除術。

脾修補手術術后護理：術后把病人送入監護病房，直至病情平穩。①心電監護，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；②術后應嚴格臥床72小時以上；③術后腹腔引流管應留置72小時發上，觀察有無出血；④補液、抗生素、飲食等同一般腹部手術；⑤術后定期復查B超、CT等影像學檢查，觀察脾臟的形態變化。

脾外傷在臨床實踐工作中較為常見，處理時除了要依據上述分級方案，還應根據損傷的程度和范圍、有無合并傷，傷者的年齡、體質和經濟能力，術者的經驗和醫療環境等多因素綜合考慮，且必須遵循“搶救生命為先”的基本原則，為病人選擇最恰當的治療措施。在“先保命、后保脾“的原則下，全脾切除不失為較安全的手術方案。我們應注意到脾修補術后仍有出血的可能，可發生于術后2~3天，因此術后應嚴密觀察腹腔引流情況、生命體征及血流學變化，如為脾臟出血，可再次修補，必要時行脾臟部分切除或全脾切除術。

參考文獻

1 夏穗生， 主編.現代腹部外科學.第1版.武漢：湖北科學技術出版社，1996，503

2 吳在德，吳肇漢，主編.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2003，425~426