無癥狀性膽囊結石的治療與效果分析

藥物治療

過去曾采用多種方法治療膽囊結石，例如湯劑、膏藥、草藥等，試圖“溶解”膽囊結石，甚至用食物療法，如橄欖油也曾在臨床上應用，但效果都不佳。

對無癥狀膽囊結石，采用中西醫結合方法，現代排石治療等應持慎重態度，因膽囊結石排石成功率很低，且有誘發急性發作、形成繼發性膽管結石或引起急性胰腺炎的可能。

溶石療法

1972年美國研究報道，口服鵝脫氧膽酸可溶解膽固醇結石，但至1981年美國的一項大樣本多中心隨機研究結果表明，CDCA(鵝脫氧膽酸)的溶石率僅為13%，且CDCA還有腹瀉、血清轉氨酶升高的不良反應，故該藥現已被淘汰。

后來研究發現熊脫氧膽酸(UDCA)無上述不良反應，且有一定溶石效果，但只適用于膽囊膽固醇結石。應用前需經CT行結石定性分析，必須經口服膽囊造影證實膽囊有功能，結石大小宜小于1cm，幾個指標缺一不可。另外，即使UDCA溶石速度按每月1mm計算，其療程最短也要6個月，6個月后超聲診斷及膽囊造影無改善者方可停藥，如結石有部分溶解，則繼續服藥至結石完全溶解。由于服藥時間長、藥價昂貴，患者需有足夠的耐心，但若不分析結石性質、用藥劑量不足、療程不夠，溶石效果就更差，并且有結石復發的問題。

還有研究報告，甲基叔丁醚溶解膽囊內膽固醇結石的能力極強，僅需數小時，然而必須經皮肝膽管置管，才能將溶劑注入膽囊，而且必須監視膽囊內壓力，避免溶劑溢入膽總管，肝臟及十二指腸，且局部和全身反應大，目前僅停留在試驗階段。

總的來說，口服藥溶石療法的5年復發率達50%。由此看來溶石療法的療效仍不理想。

碎石與溶石并用

膽囊結石的體外波碎石自1985年開始應用于臨床，現已在不少國家應用。

體外沖擊波碎石主要適用于以下幾種情況：①無鈣化的膽固醇結石；②單發結石或最多不超過3個的多發結石，最大直徑不超過3cm；③當患者體位變化時，不見移動的結石；④膽囊功能較好，適合服用溶石劑者；⑤無嚴重系統疾病又能耐受沖擊波治療者。

碎石與溶石并用取得一定療效，國內曾掀起應用體外沖擊波碎石的熱潮。然而僅有28%的膽囊結石患者膽石碎后直徑＜0.5cm，由于膽囊管直徑一般為0.3cm，且有螺旋瓣并呈一定角度與肝總管匯合成膽總管，因此碎石不宜排出。據報道碎石加溶石的最好效果，1年內膽囊結石的消失率僅為30%，而且又有結石復發，長期用藥費用昂貴，以及已碎的結石在排石過程中嵌頓于膽囊管或乏特壺腹處而出現膽絞痛以及急性胰腺炎等并發癥。

保留膽囊碎石取結石術

1988年國外經皮膽囊下碎石取石獲得成功，繼之國內有的單位很快地引進經皮膽囊鏡治療膽囊結石。

膽囊鏡進入膽囊的方法有兩種：一種先用B超引導穿刺膽囊，擴張后插入膽囊鏡配合以機械、超聲、激光等碎石方法，并沖出結石碎屑；另一種在膽囊底相應位置作3cm腹壁切口，將膽囊底拉至切口作造瘺，然后直視下膽囊鏡取石。在取凈結石后放引流管，術后2周，經造影或B超檢查無殘留結石可拔管。

近年來，有學者采用內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石，北京的一項研究納入患者895例，在保膽取石術后隨訪1~6年，結果表明復發率為2.0%~4.1%。最近還有學者采用腹腔膽道鏡聯全行保留膽手術治療膽囊結石，取得了一定的療效。但病例數少，隨訪時間短，有待進一步驗證。

總的來說，保膽取石術存在的最大問題仍是因保留了膽囊，結石復發率高，很多研究證實，結石復發約每年10%，通常5年達50%。

電視腹腔鏡膽囊切除術

1987年3月，法國外科醫師成功完成了世界上第一例臨床電視腹腔鏡膽囊切除術。在國內最先報告LC的是云南曲靖地區醫院的外科醫師荀氏。1992年下半年該項技術相繼在北京、上海、昆明、成都等地開展并迅速傳播到全國。由于該項技術開辟了現代高科技與傳統外科技術結合的途徑，它較現行標準的外科手術具有更小的創痛，具有最佳的內環境穩定狀態，最輕的全身炎癥反應，最小的手術切口，最佳的切口瘢痕愈合，更確切的手術效果，更短的住院日，更好的心理效應，恢復快且安全等優點，充分顯示了LC的優越性和強大的生命力，深受廣大膽囊結石患者的歡迎和開展LC醫師的青睞。

無癥狀性膽囊結石外科手術適應證

綜上所述，患無癥狀性膽囊結石患者宜行膽囊切除術，但須嚴格掌握其適應證。目前國外、國內學者認為無癥狀性膽囊結石有下列情況之一者可擇期行膽囊切除術。①B超提示膽囊壁有局限性增厚或瓷性膽囊；②膽囊結石直徑≥2cm(患膽囊癌相對危險度是結石最大直徑＜2cm者的5倍，屬于膽囊癌高危人群)以及結石嵌頓于膽囊頸部者；③膽囊結石合并膽囊息肉樣病變，病灶＞1cm者；④膽囊結石合并糖尿病者(在糖尿病已控制時)中合并心血管癥狀者；⑤有膽囊癌家族史者；⑥老年人和(或)有心肺功能障礙合并膽囊結石者，因為膽囊結石一旦發作或發生并發癥而被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期手術大；⑦口服膽囊造影膽囊不顯影，膽囊無功能者；⑧兒童膽囊結石。因兒童膽囊結石多數與某些易感因素有關，如遺傳性球性紅細胞增多癥；⑨無癥狀性膽囊結石者，居住在不能做膽囊切除地區或即將出國者，可考慮預防性膽囊切除，以免出現并發癥時得不到及時合理的治療。

對伴有阻塞性肺病、嚴重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病而不能耐受手術者，可行保守治療。