２３例十二指腸損傷的早期診斷與臨床分析

摘 要 目的:提高十二指腸損傷早期確診率。方法：報道23例十二指腸損傷的術前診斷及治療經驗。結果：十二指腸損傷的早期診斷和認真的臨床分析是手術前后治療的重要環節。結論：減少十二指腸損傷診斷延誤和漏診而致多種并發癥出現。

關鍵詞 十二指腸損傷 早期診斷 臨床分析

筆者自我院住院部外科從1998年12月~2006年10月間收治的23例十二指腸損傷患者著重分析術前診斷延誤和術中漏診的臨床經驗。

資料與方法

本組23例中男19例，女4例。年齡14~66歲。9例高處墜落傷，12例暴力直接撞擊腹部傷，2例刺傷。傷后20分鐘至3天就診。十二指腸損傷部位：第二段13例，第三段8例，第二、三段同時受損2例。

結 果

全部病例均經手術確診，其中2例為初次手術漏診，再次手術發現。全組死亡2例，都死于漏診合并傷。

討 論

早期診斷延誤的原因分析。十二指腸損傷的預后在很大程度上取決于手術治療的及時性。Allen等人報道診斷延誤時間超過6小時患者死亡率明顯升高。早期診斷對于預后就顯得極為重要。我院23例患者僅有3例術前診斷十二指腸損傷可能，其余均為術中探查發現，且其中18例診斷時間超過6小時。造成早期診斷困難的原因分析如下：①十二指腸解剖的特殊性。十二指腸除起始及末端周圍被腹膜包裹，活動度大外，其余均被固定于腹膜后方及脊柱前方，除其第一段近側半上、前、下三面及第四段損傷腸內容物流入腹腔，其他部位損傷均易流入腹膜后疏松結締組織間隙內并向右腎周圍及沿升結腸向右側腹膜后甚至向盆腔擴散。因而損傷早期往往可無癥狀或癥狀輕微，腹部體征模棱兩可。若腸內容物流入腹腔內或同時伴有鄰近臟器破裂時，決定手術探查多無困難。②十二指腸部位深在，往往與表淺的胃、腸、肝及腹膜后的腎臟等同時受傷，十二指腸損傷的早期癥狀常被其他腹腔內臟器損傷的癥狀所掩蓋。本病例中無復合傷者。國外文獻報道單純的十二指腸損傷僅占10％。十二指腸損傷發生率據大宗病例報道在整個腹部損傷中僅占2％。醫生缺乏警惕和經驗不足是延誤診斷的重要原因。特別是某些少見原因造成的意想不到的損傷。③血清和尿淀粉酶升高既缺乏敏感性，又缺乏特導性。X線下氣腹征出現率不超過20％，且非十二指腸損傷特異依據。腹腔灌洗的準確率在90％以上，但也有大組病例報告其在十二指腸閉合傷中的假陰性率高達50％，且對診斷腹膜后十二指腸破裂無能為力。腹部B超及CT檢查能顯示十二指腸附近積血、積液征，甚至可見破口，但90％以上不能證實十二指腸破裂。

減少十二指腸損傷診斷延誤的發生。仔細的物理檢查和對傷員全身和局部情況的綜合分析是診斷的主要手段，以下情況提示十二指腸損傷，只要醫生提高警惕，不放過任何線索，筆者認為診斷延誤將會極少發生。①凡上腹部的嚴重創傷，有腹膜刺激征的均應想到十二指腸損傷可能存在。②上腹部創傷伴腰背疼痛、會陰部、肩部放射性疼痛者，有腹膜后十二指腸破裂的可能性大。③血清淀粉酶增高；X線平片上可見右側腰大肌陰影模糊甚至消失，同時有花斑狀陰影(腹膜后氣泡)，尤其重復攝片發現這些變化愈加明顯時；B超和CT顯示腹膜后積氣和積液均高度提示十二指腸破裂，決不可掉以輕心。當條件具備同時病情又允許時應力爭作CT和(或)B超檢查，這是防止延誤診斷的重要措施。④診斷性穿刺、腹腔灌洗或傷道流出淡黃色膽汁液體，多為十二指腸或膽道損傷。口服泛影葡胺造影，對腹膜內和腹膜后十二指腸破裂都有意義，一旦發現造影劑外溢即可確診，但應注意其陽性率不高，陰性結果并不能完全排除十二指腸損傷。⑤十二指腸損傷，特別是腹膜后十二指腸損傷者，明顯的癥狀及體征和輔助檢查陽性結果的表現往往需要經歷一段時間。因而對初診者需提高警惕，最好觀察一段時間，可疑者則應用B超或CT作動態觀察，以期及時確診。

總之：十二指腸損傷的診治在消化道損傷中仍為一道難題，其預后取決于早期的臨床診斷和臨床分析，明確治療方案，必要時及早作剖腹探查，圍手術期管理。醫生對十二指腸損傷的高度警惕性，仔細作物理檢查及對傷員全身和局部癥狀的綜合分析后行必要的手術探查提高診斷水平，減少診斷延誤與漏診是關鍵。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學

2 中華醫學會湖北分會.臨床外科雜志，2002，10(2)

3 解放軍第304醫院.臨床外科雜志，1995，3(3)