經腹腔鏡膽囊切除的臨床探討及其并發癥的預防和治療

摘 要 目的：探討經腹腔鏡膽囊切除的可行性及相關處理，避免經腹腔鏡行膽囊切除術并發癥的發生。方法：分析34例經腹腔鏡膽囊切除術病例。結果：34例患者中，膽管損傷1例，膽囊管殘端瘺1例，膽囊動脈后支撕脫出血轉開腹止血術1例。除2例中轉開腹手術外，其余均順利完成LC手術。結論:嚴格的術前檢查和規范的手術程序可大大減少腹腔鏡膽囊切除術的并發癥，適應證應遵循個體化原則，成功的關鍵是具備熟練的鏡下操作技巧以及正確的處理方法，必要時果斷中轉開腹。

關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術 手術指征 并發癥

1987年Mouret開展了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(LC)，從此LC就成為治療膽囊良性疾病的首選外科手術方法，膽囊結石和慢性膽囊炎應用腹腔鏡切除膽囊在許多醫院已成為常規。盡管經腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點，但據大宗病例文獻報道，經腹腔鏡膽囊切除術的手術并發癥仍高于開腹膽囊切除術。鑒于經腹腔鏡膽囊切除術并發癥，尤其是膽管損傷會給患者帶來嚴重的后果，我院自2005年以來腹腔鏡切除膽囊手術已有34例，現回顧分析這些手術的資料，以探討LC手術的可行性及經腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防和治療進行討論相關處理。

資料與方法

一般資料：本組34例中，男12例，女22例。年齡30～72(平均56.7)歲。有間歇性上腹痛史0.5～20年25例，9例為首次發病。本次發病手術時間為1～14天，平均為7.2天。B超均示膽囊壁模糊、雙邊征。膽囊壁增厚17例，其中0.5cm以上19例。膽囊結石13例，其中膽囊頸、膽囊管結石18例。有上腹部手術史者3例，膽囊管殘端瘺1例(發生率2.9%)，手術后第2天轉開腹手術，為并發膽總管結石膽管內壓增高致膽囊管殘端鈦夾滑脫所致；膽囊動脈后支撕脫出血轉開腹止血1例(發生率為2.9%)。本院近10年來尚無1例開腹膽囊切除術時損傷膽管，同開腹膽囊切除術比較，經腹腔鏡膽囊切除術并發癥明顯高于開腹膽囊切除術。

手術方法：全部病例術前置胃管，全麻下按LC步驟：建立氣腹，穿刺置入器械；均采用四孔法，全面探查，了解手術操作的難度，決定手術方式。其中32例順利完成LC，包括采用順行LC10例，逆、順行交替進行LC24例，中轉開腹2例。手術時間約45分鐘~3小時，平均2小時。所有均術后膽囊窩放置膠管引流。

結 果

病理結果：術后病理診斷急性單純性膽囊炎26例，急性化膿、壞疽性膽囊炎8例。32例(94.12%)腹腔鏡下完成手術，另2例(5. 88%)因廣泛粘連顯露困難而中轉開腹手術。住院時間4~20天，部分病例術中創面滲血相對較多，無死亡病例。

討 論

(1)LC的臨床的探討：與開腹膽囊切除術相比，LC一直存有爭議。故LC開展早期，一般認為急性膽囊炎是禁忌證。對于急性膽囊炎行LC的手術時機和指征目前還沒有統一的標準。研究認為在急性膽囊炎發病24~48小時內，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，急性膽囊炎病情控制4~6天膽囊壁與周圍組織雖有一定程度粘連，但粘連多較疏松，易于剝離，只要膽囊壁充血水腫輕，calot三角解剖結構清晰，有一定經驗的外科醫師仍可順利完成。同時有反復發作病史的急性膽囊炎患者，多有膽囊頸和膽囊管結石嵌頓或膽囊積膿，即使經抗生素治療癥狀緩解后膽囊壁的炎癥在很長時間內仍無改善，故抗炎后3個月進行手術值得商討。我們認為LC的時機和指征并無固定準則，要靈活掌握，遵循個體化原則。

手術患者術前常合并膽囊炎，此時膽囊壁充血水腫及粘連，故手術中易出血，如何防止術中出血和如何止血對術野是否清晰顯露至關重要，亦是降低中轉開腹率的重要步驟。我們認為，引起出血的原因主要為：①calot三角嚴重粘連；②膽囊動脈變異；③分離時電凝鉤牽拉過緊，電凝時間過短等，膽囊動脈變異是導致膽囊動脈出血的主要原因。因此，在處理膽囊三角時遇到條索狀組織，均應想到膽囊動脈存在的可能，應上鈦夾處理。另電凝鉤與扁平分離器相結合，靈活應用，才能達到良好的止血效果，在離斷膽囊管時，為防止鈦夾口端的血管出血，不要直接用剪刀剪斷膽囊管，靠鈦夾尖端的1/3應用電凝燒斷。由于LC的局限性，LC術中止血較為困難，盲目止血可能誤傷肝外膽管。一旦出血，不必驚慌，量少時可用紗條擦拭后用電凝或上鈦夾；若出血較多應盡快吸引和沖洗出血部位，保持手術視野清晰，找到出血點后再上鈦夾止血，切忌盲目電凝止血。

LC成功的關鍵是對calot 三角的正確處理，如處理不當，可能損傷肝外膽管。急性膽囊炎時calot三角炎癥水腫、粘連。應先分離膽囊周圍的粘連，尋找膽囊壺腹部與膽囊管的交界部，避開肝外膽管向膽囊壁方向分離，從而解剖出膽囊管。電凝分離時應緊貼膽囊壁，不要急于游離膽囊管，上鈦夾應使膽囊管放松，避免將膽總管牽拉成角誤認為膽囊管。若膽囊頸或膽囊管結石嵌頓較緊，膽囊管無法上鈦夾時，可在結石處切開取石后再上鈦夾。當calot三角分離困難而無法顯露膽囊管時，不能強行分離以免損傷肝外膽管，此時應逆行與順行相結合，以逆行游離為主，游離膽囊后將其上提即顯露出膽囊管，及至切除膽囊。本組多數采用了順逆結合方法切除。當發現膽囊與周圍粘連緊密，或經順逆分離仍不能清晰解剖cal ot三角時，應決定中轉開腹。手術后創面應用大量生理鹽水沖洗，滲出較多時放置膠管引流，2~3天拔除引流管。

(2)LC手術并發癥的防治：膽管損傷的常見原因：①初學者經驗不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關系，由于牽拉不當，容易誤將肝總管或膽總管過短，右肝管當成膽囊管鉗夾。不易辨認右肝管的解剖變異，膽囊管過短，膽囊管增粗的處理不當。②手術視野顯露不清或因滲血、出血影響手術視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險。③膽囊三角區因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結石等均是造成膽管損傷的危險因素。

膽管損傷的預防：①對初學者嚴格技術培訓，由經驗豐富的醫師傳、幫、帶，監督指導；②手術操作應圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管；③caolt三角區的解剖應盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結石的患者calot三角區的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細的膽囊管。不能分離者應及時轉開腹手術；④calot三角區除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外余均應采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經反復沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。⑤特殊病變膽囊管的處理應慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復排石的膽囊結石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。上述病例均應放置腹腔引流。

膽管損傷的處理：應根據膽管損傷的部位、嚴重程度及發現時間采取不同的手術方式修復：①術中發現膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。本組1例膽總管橫斷傷在術中發現并立即轉開腹行膽管對端吻合加“T”管引流，遠期隨診情況良好；②后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經皮肝膽管造影)檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經內鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。

膽漏的防治：膽漏多發生于膽囊管殘端漏和迷走膽管所致的膽汁滲漏。

膽漏的預防和處理：①對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結扎。②術中如發現膽囊床有異常膽管走行應上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。③輕度膽囊管殘端漏可做經內鏡行膽腸引流(ENBD)，發生腹膜炎時應及時開腹引流。

術中出血的防治：多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。本院34例經腹腔鏡膽囊切除術均未發生大血管損傷。

術中出血的預防和處理：牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術中出血一般用電凝或膠原性物質多能止血，若仍無效應轉開腹手術。

腸管損傷的防治：多發生在造氣腹和分離炎性粘連時。

腸管損傷的預防和處理：①造氣腹通常應采用密閉式，使用氣腹針操作時先將腹壁提起再穿刺。本院34例經腹腔鏡膽囊切除術病例均未發生腸管損傷。②分離炎性較厚、緊密的粘連時，多應設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發生腸管損傷，立即轉開腹手術。

綜上所述，急性膽囊炎行LC是可行的，適應證應遵循個體化原則，手術成功的關鍵是術者必須具備熟練的鏡下操作技巧以及正確的處理方法，術中困難、術野不易辨認時應果斷中轉開腹。