心衰辨治心悟

現代名老中醫任繼學教授在《懸壺漫錄》中將西醫所稱的心力衰竭首次正式命名為心衰。

心腎陽虛，肺肝血瘀是心衰的主要病理機制

心衰病位主要在心。心肺同居于上焦，“肺朝百脈”，助心主治節，管理、調節血液運行，心與肺為氣血為用的關系，若心血運行不暢，則肺氣郁閉，壅塞不暢，故見咳喘，呼吸困難。心主血，脾統血。心之陽氣衰竭，血運無力，血脈受阻。則脾之統血功能受損，進一步影響脾胃升降之機，導致脾胃運化失常，因此心衰者可見腹脹、納呆、便溏或便秘等癥。又因為脾胃為氣血生化之源，若脾虛氣血化源不足，心失所養，日久致心體受損而發心衰。肝藏血，主疏泄，肝之疏泄不暢，則血行不利，心脈瘀阻，日久心體受損，可致心衰。反之，心衰之人，血行不暢，也影響肝膽之疏泄。腎為性命之根，五臟之陽全賴腎陽之溫煦，腎陽不足，不能溫煦心陽，則心陽不振，鼓動無力，血運不暢，心血瘀阻，日久心之體用俱損可發為心衰。反之，心陽虛損，心火不能下溫干腎水，腎失蒸化之功，水濕內停，水飲上凌心肺可使心衰加重。可見心衰的發生，與肺脾肝腎均有密切的關系。

以上可見心衰是全身疾患，起病多緩慢，病變過程中，先由心氣不足，無力推動血行，血運不暢，導致血液瘀滯于臟腑，心血瘀阻則胸中澀痛，心悸不寐：血瘀在肺，肺絡受損，則咳喘，甚則咯血；血瘀在肝，阻滯肝之疏泄，則見脅肋脹痛，脅下癥塊，壓之則痛甚；血瘀于脾，則脾運不能，故見腹脹，納呆，嚴重時可見嘔血，便血;血瘀在腎，開闔不利則尿少，浮腫。因此，本證病人在開始階段以氣虛血瘀之征最明顯。隨著病情進一步發展，氣損及陽，正氣虧損較重，陽氣虛損的同時伴有陰虛，心神失養之表現而見陰陽兩虛之證自候。

若病情再一步加重，導致陽氣外脫，心神無主，臟腑肢體失于溫養，又因汗為心之液，心氣外脫，心液隨氣外泄，又可見心脫之危象。

古人云：氣為陽，陽為氣之體，氣為陽之用。若陽氣不振則心氣虛，心氣虛則心動無力，久之則心力內乏，乏久必竭，所謂“一鼓作氣，再而衰，三而竭。”心氣虛衰而竭，則血行不暢，引起機體內外局部血虛和血瘀的病理狀態。故心腎陽虛是心衰發病的根本，肺肝血瘀是心衰發病的病理結果。

辨證論治

心衰之證，為體用俱病，本虛標實之重疾，平時陽衰氣弱、血瘀水結既重，發時邪盛更傷其正，為急、為危。緩時無危及生命之征。故其治則為急則治其標，緩則治其本。治標當調其營衛，祛邪為務；兼陰虛者應養陰。基本治法為益氣溫陽，活血化瘀利水，兼陰虛者應養陰。具體辨證分型如下。

(1)氣虛血瘀：證候：心悸氣短，活動后加重，左胸膺部憋悶或疼痛，夜間尤甚，疲乏無力，咳喘，或見咯血，腹脹納呆，脅下癥塊，下肢浮腫，尿少肢涼，顏面青黑，口唇、爪甲青紫，舌質青紫，苔厚膩，脈沉數而無力，或見促、結、代，或見雀啄、魚翔之脈等。

治法：益氣化瘀，溫陽通絡。

方藥：補陽還五湯(《醫林改錯》)，藥川：黃芪、當歸尾、川芎、桃仁、地龍、赤芍、紅花。方中以黃芪補氣溫陽，桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸尾、地龍活血通絡，且當歸尾還有養血之功。川芎行血中之氣。諸藥合用，使氣血充足、通暢。

若由脾虛而致腹脹、納呆者，可用茯苓、白術、大腹皮；兼見浮腫、尿少者，可加澤瀉，車前子，或合用五苓散：心痛甚者加瓜蔞、薤白、郁金。

(2)氣陰兩虛：證候：心悸氣喘，動則加重，甚則倚息不得臥，疲乏無力，頭暈，自汗盜汗，兩顴發紅，五心煩熱，口干咽燥，失眠多夢，舌紅，脈細數。

治法：益氣養陰。方藥：生脈散加味(《內外傷辨惑論》)，藥用：人參、麥冬、五昧子。方中以人參補益心氣以強心，麥冬養陰潤肺，清心除煩。《本草匯言》有“麥門冬……主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”的記載。五味子養陰斂汗，安神平喘。

氣虛明顯者，可加黃芪、山藥;陰虛重者加生地：喘甚者加葶藶子、桑白皮、杏仁。

(3)陽虛水泛：證候：心悸氣喘，動則喘甚，形寒肢冷，尿少浮腫，腰酸乏力，腹脹納呆，脘悶不適，舌體淡胖有齒痕，脈沉細或結代。

治法：益氣溫陽，利水消腫。

方藥：真武湯(《傷寒論》)。藥用：炮附子、白術、茯苓、芍藥、生姜。方中炮附子能溫補心腎之陽，心陽得助，則心氣強壯，運血有力，使氣調暢：腎陽得助則能化氣行水，方使小便得利，水腫消退。白術、茯苓健脾滲濕，利水消腫。生姜溫脾助陽，利水平喘。赤芍藥可行瘀消腫，《別錄》說：赤芍可“通順血脈，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸。”

諸藥合用，可達到溫補心腎陽氣，化濕利水，化瘀通絡之目的。

(4)陰陽俱虛：證候：喘悸胸滿，口干咽燥，形寒肢冷，心煩少寐，自汗盜汗，倦怠嗜臥，渴而喜熱飲，腰痛，手足心熱，頭暈，面赤呈戴陽狀，口唇紅赤，舌尖紅赤，苔黃白相兼，脈沉細數急，或結、代。

治法：滋陰溫陽，活絡安神。

方藥：炙甘草湯(《傷寒論》)合生脈散加減(《內外傷辨惑論》)。藥用：人參、麥冬、桂枝、五味子、生地、阿膠、大棗、炙甘草、生姜、丹參。方中人參、大棗補益心氣，心氣力強，血脈暢通。桂枝、炙甘草、生姜溫通心脈，通陽利水。麥冬、生地、阿膠、五味子養陰補血安神。丹參養血活血。諸藥同用，共奏溫陽滋陰，活血通絡之功效。

(5)剛衰氣脫： 證候：喘悸不休，煩躁不安，汗出如雨或如油，四肢厥冷，尿少浮腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數無力。

治法：回陽救逆，益氣固脫。

方藥：急救回陽湯(《醫林改錯》)。藥用：人參、附子、干姜、紅花、白術、甘草。方中人參、甘草補益心氣，使心力充足，血流暢通：白術益氣健脾、滲濕消腫。附子、干姜回陽救逆，固脫止汗。紅花化瘀通血脈。數藥合用，共達急救回陽，益氣斂汗，固脫通絡之目的。

但需強調的是以上是純中醫治療心衰的方法，本人認為必要時中西醫結合也是必要的。