類風濕關節炎重在早期診斷

關鍵詞 類風濕關節炎 早期診斷

臨床診斷

對類風濕性關節炎的診斷目前應用最多的仍是1987年美國風濕病學會(ARA)提出的標準^[1] ，凡具備以下4項者即可診斷:①3個或3個以上關節腫脹至少6周；②關節炎癥對稱性；③每日晨僵持續1小時以上，時間超過6周；④腕、掌指、近端指間關節腫脹超過6周；⑤X線檢查符合類風濕關節炎改變；⑥血清類風濕因子陽性；⑦皮下結節。根據一般觀察，以上標準的敏感性為91%，特異性為88% ^[2]。但目前發現采用此標準對早期不典型的類風濕性關節炎患者容易漏診。在2003年的ACR大會上Olivier Vitteoq等報道他們對314個病人進行了長達1年的隨訪，這些病人均至少有2個關節腫脹，且持續4周以上，病程小于6個月，未用DMARDs和激素治療，1年后被確診為RA的176人，非RA而患其他風濕病者138人^[2]。所以有必要尋找敏感指標建立早期RA診斷標準。近年來，國際上許多風濕病學家都致力于RA早期診斷的研究。歐洲一些國家成立了早期關節炎門診，提出了：①病程大于12周是判斷發展位RA的重要指標；②早期RA的大體篩選標準：即當患者就診時出現了以下任何情況，如≥3個關節腫脹、MTP/MCP關節腫痛、晨僵≥30分鐘，應做進一步相關檢查，確診是否患有早期RA。楊氏等^[3]通過1987年ARA 標準、日本厚生省早期類風濕關節炎診斷標準及他們自擬的早期類風濕關節炎診斷標準進行對比，提出類風濕關節炎早期診斷標準中病程可以從6周縮短為1周，晨僵時間可以從1小時縮短為15分鐘。馬氏^[4]提出在發病初期把患者區分為“自限性關節炎”、“持續性非侵蝕性關節炎”或者“持續性侵蝕性關節炎”，就此她報道了Visser及其同事對新近發病并就診于Leiden大學醫療中心的524例關節炎患者進行了2年定期隨訪觀察后報告的早期RA轉歸的影響因素，發現了7個變量適用于區分以上3種類型的關節炎，這7個變量包括：①初次就診時病程的長短；②晨僵時間≥1小時；③3個以上的關節炎；④雙側跖趾關節(MTP)壓痛；⑤RF(+)；⑥抗CCP(+)；⑦手或足出現骨侵蝕性破壞。觀察結果顯示病程≥12周和抗CCP(+)與持續性關節炎有最強的相關性，而雙側MTP壓痛和抗CCP(+)與持續性侵蝕性關節炎有最強的相關性。另外，她還報道了Wolfe等對1843例RA患者進行了超過3萬次觀察，他們發現關節破壞與健康狀況問卷表積分方法可提高類風濕關節炎的診出率。

影像學診斷

骨質疏松或骨侵蝕是ARA 標準中的條件之一，既往對RA的診斷依賴于普通X線平片檢查，但骨關節X線的改變只有在關節軟骨破壞到一定程度才出現，這時關節炎已經絕對不是早期了。多數RA病人于癥狀出現6~12個月后才出現X線平片上的改變^[5]。有研究^[6]發現在RA患者發病的6~12月內，患者雙手關節周圍的骨質即出現了明顯的骨量改變，因此手指骨密度(BMD)變化的檢測對RA的早期診斷有重要意義。另有人^[7]提出高分辨CT可準確診斷出關節軟骨細小的病變，對早期RA輕微骨質破壞診斷很有價值。但國內外研究更重視磁共振對RA的早期診斷，Lindegaard應用E-MRI檢查了24例RA(病程< 1年)的第2～第5掌指關節和腕關節，E-MRI測量到57個骨侵蝕，而在X線只有6個骨侵蝕表現，并且有51%的關節有MRI上的滑膜炎癥表現而無臨床癥狀，因此E-MRI可以非常早期觀測關節炎癥變化。MRI能直接清晰地顯示關節軟骨、滑膜、骨髓、韌帶和肌腱等結構，并能早期發現關節腔積液、滑膜炎癥增生、血管翳形成、關節軟骨破壞及骨髓水腫等RA關節病理學改變，顯示出較常規X線無法比擬的優越性，對發病在3個月內的RA的診斷有重要價值。Schmidt W報道超聲發現關節骨侵蝕性破壞的敏感性要比X線好，與MRI相仿，但受檢查部位的限制，超聲能很好顯示解剖簡單的關節如掌指關節和近端指間關節的病變，不能反映關節結構復雜如腕關節的病變。所以，對有條件的類風濕性關節炎可疑或確診患者，應盡可能早的接受MRI檢查。另外還有報道超聲Doppler技術、激光透照術等也可早期發現滑膜炎的存在，可協助RA的早期診斷。

免疫學診斷

近年來陸續發現了一組對RA有很高特異性的抗體-抗聚絲蛋白-抗體群，包括抗角蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)、抗聚絲蛋白抗體(AFA)及抗環狀瓜氨酸多肽抗體(抗CCP抗體)等。國外及我國的研究均發現該組抗體對RA的早期診斷和預后判斷均有重要意義。Kristina等認為AFA對早期RA有診斷意義，其敏感性和特異性高，也可出現于RF陰性的RA血清中，AFA與AKA、AFA和RF均有相關性。Kroot認為抗CCP可預測RA的發生，為早期診斷的另一可靠指標，它也可反映骨關節損害的程度，抗CCP陽性者的骨關節破壞程度較陰性者嚴重。李氏等研究發現抗核周因子(APF)的敏感性較高，可作為一種較理想的臨床診斷指標。趙氏等對40例類風濕關節炎患者、30例系統性紅斑狼瘡和30名正常健康體檢者進行RF、AKA、抗CCP抗體檢測，結論為RF、AKA和抗CCP抗體可作為診斷RA比較特異的血清學指標，三項指標聯檢可在一定程度上彌補RF對RA的診斷不足，提高RA的早期陽性診斷率，且有助于疾病的預后判斷雖然上述自身抗體對診斷RA的敏感性均未超過RF，但是可在早期RA、非典型RA以及RF陰性的RA患者血清中檢出。另外，日本Sakata報道的一種自身抗原-抗骨橋蛋白自身抗體(0PN)，也可能與RA發病相關。

參考文獻

1 施桂英. 關節炎概要. 北京:中國醫藥科技出版社，1998

2 馬麗，吳東海.對目前所用類風濕關節炎分類標準的認識. 中國社區醫師，2006，22(1):7-8

3 楊少鋒，陳寶田. 類風濕關節炎早期診斷標準的研究. 新中醫，1999，31 (2):32

4 馬麗.如何對早期類風濕關節炎進行診斷.中國社區醫師，2006，22(1)

5 張建新.在早期類風濕性關節炎診斷中的應用.國外醫學.臨床放射學分冊，2006，29(1)：58-59

6 孫楠，周毅.手指骨密度變化在類風濕關節炎早期診斷及預后中的作用研究進展. 中國骨質疏松雜志，2006年，12(1)：55-56

7 吳東海.類風濕關節炎的早期診斷.中國實驗學，2005，9(1):1-3