手術為主治療老年人腹股溝疝９２例體會

我科于1985~1999年以手術為主治療60歲以上腹股溝疝病人92例，療效滿意，現將體會報告如下。

資料與方法

本組病人92例，男76例，女16例，年齡最高者83歲，腹股溝斜疝80例，直疝12例，其中疝嵌頓者42例(45.7%)。新發疝32例，原發疝癥狀加重者50例，復發疝10例。疝合并有慢性咳嗽，哮喘等呼吸道疾病48例，心血管疾病29例，慢性尿潴留4例，習性性便秘2例，腹水3例，結腸腫瘤6例。

結 果

本組手術治療80例，死亡1例，死于術后并發肺部感染，非手術治療12例，死亡1例，死于心肌梗塞。非手術治療12例中，近期復發5例，再次行手術治療。本組手術病員采用局麻6例，硬膜外麻74例。

討 論

腹股溝疝或疝的并發癥是老年人的常見外科疾病之一，無論在病情或處理上都比中青年人要復雜得多。如果不予以高度重視，檢查不徹底或忽視老年人可能并存的常見病以及術前準備與術后處理不當等，都將造成不良后果。

應詳細詢問病史及體格檢查：老年人的腹壁肌張力減弱，是疝發生的主要原因，加上引起老年人腹壓增加的因素較多，疝的發生率便高， 往往有墜脹和疼痛，更重要的是疝嵌頓機會明顯增高， 所以只有詳細詢問病史及全面的體格檢查，才能弄清引起疝或疝嵌頓的根本原因以及其伴隨疾病，以便在治療疝的同時，控制治療其它伴隨的并發癥。不斷提高治療效果，減少復發率，增加手術安全度。

對老年疝手術進行必要的估計和選擇：由于老年人生理特點是各組織器官趨于老化，且多伴有心、肺、腦、腎不同程度的功能不全，盡管疝手術屬于小手術，但對應激能力和免疫能力低下的老年人來說干擾很大。因此，術前充分估計病人是否能安全渡過手術和其并發癥是重要的。通過臨床實踐，我們認為：①除了手術絕對禁忌證外，老年人對疝手術是完全可以耐受的，本組無1例是因疝手術本身造成死亡的，所以高齡不是手術的禁忌證。②手術盡可能擇期進行，以保證老年人有充分的術前準備，對嵌頓疝，能行手法復位的先手法復位，變急診手術為擇期手術。但對絞窄疝或手法復位不能還納的嵌頓疝，應積極做好術前準備，作緊急手術。③術中盡可能采用對病人干擾小，安全度大而療效可靠的術式，以利病人盡快恢復。老年人絞窄性疝的發生率是很高的，因而其手術應救命為原則。對于老年人雙側疝，情況許可最好雙側同時修補，以減少兩次手術打擊和術后并發癥的發生。對巨大疝或復發疝預計難以修補成功者，可同時行睪丸切除，高位離斷精索縫扎，完全關閉腹股溝管，以簡化疝的修補及減少疝的復發。④凡對嵌頓疝或對疝內容物存活力判斷不清時，寧可及早手術松解或切除存活希望少的疝內容物，切不可抱以僥幸心理，強行手法復位及術中盲目將疝內容物還納，以免產生壞死、中毒休克等不良后果。⑤對一切加雜疾病及內環境失調者，術前及術后都必須給予認真處理，盡量避免并發癥的發生。

根據老年病人的具體情況，選擇安全有效的麻醉藥物和方法：良好的麻醉關系到病人的預后以及手術的成功。通過對本組手術病例、麻醉效果觀察，以區域麻醉對老年人尤其是伴有嚴重心肺疾病的病人最有實用價值。本組中麻醉達到最佳效果，且無1例麻醉并發癥及麻醉死亡的發生。

術后嚴密觀察：加強對心肺的監測和保護。老年病人術后急需控制的是疼痛，心力衰竭及感染。尤其是肺部感染，對老年人術后帶來的威脅更大，這不僅易引起疝的復發，而且可導致死亡。因此采用足量適當的抗生素，半臥位、深呼吸、鍛練及拍背協助排痰等是老年人疝術后應有的措施，同時，術后對其它加雜病亦不能放松治療。

消除導致疝復發的一切不利因素：本組術后復發10例中7個月內復發6例。引起疝復發的主要原因是傷口愈合不良裂開、部分感染、劇烈咳嗽、前列腺肥大以及尿潴留、慢性便秘等。由于老年人各組織器官的老化，在代謝功能和免疫功能方面都相應減低，常呈現低蛋白、高血糖和免疫功能低下，這也就是老年人術后發生傷口裂開、感染率增加的重要原因。如果伴隨腹壓長期增高，又必然導致疝的復發。因此糾正低蛋白血癥、改善全身營養狀況，提高機體的免疫能力，促使組織迅速修復，增強抗感染能力是很重要的。同是也要重視引起腹壓增加的咳嗽，腹脹尿潴留等一切疾病的控制和消除，方能達到減少疝的復發，提高手術療效的目的。