電視腹腔鏡下治療輸卵管性不孕癥５０例臨床分析

摘 要 目的：分析和評價電視腹腔鏡下治療輸卵管性不孕癥的療效。方法：腹腔鏡下對存在輸卵管病變的不孕癥者50例進行輸卵管成形術或造口術。結果：50例手術均獲成功，無并發癥。術后1年內妊娠者32例，妊娠率64%。伴盆腔子宮內膜異位癥患者術后妊娠發生率40%，明顯低于非子宮內膜異位癥者，而輸卵管病變部位與術后妊娠發生率無顯著相關，成形術術后妊娠發生率70.7%，明顯高于造口術，差異具有顯著性(P<0.05)。結論：電視腹腔鏡下治療輸卵管性不孕癥是一種安全、有效的治療方法，成形術是提高術后妊娠發生率的術式，盆腔子宮內膜異位癥是導致不孕癥者術后妊娠發生率低的重要因素。

關鍵詞 腹腔鏡 輸卵管性不孕癥

資料與方法

本組輸卵管性不孕癥患者50例，年齡26～38歲，平均為32.5歲，不孕時間最短1.5年，最長12年，平均不孕時間為4.21±2.81年，患者均通過HSG檢查診斷一側或雙側輸卵管通而極不暢或阻塞者，宮腔無特殊。其中通而極不暢者39例，占78%；阻塞者11例，占22%。上述研究對象均除外無排卵因素及配偶不孕因素者。

手術方法：患者全部采用全麻，頭低臀高位，于臍孔中央作2mm直徑小切口，氣腹針穿刺，注水試驗確定進入腹腔后，充入二氧化碳氣體3~5L，壓力16mmHg，置套管及腹腔鏡，取腹中線恥骨聯合上5cm作第2穿刺點及兩側下腹相當于麥氏點部位作第3、4穿刺點。置套管。如術中發現近端阻塞，配合宮腔鏡插管，術畢向宮腔通美藍液，見美藍液從輸卵管傘端暢流示手術成功，術畢隨訪1年。

統計學處理：采取SPSS統計軟件分析數據。

結 果

腹腔鏡下手術情況：50例患者手術均無中轉開腹，術后100條輸卵管均通暢，且術中、術后無并發癥，術中失血量平均30.1±11.2ml，手術時間平均33.39±18.13分鐘，術后肛門排氣時間平均為1.01±0.30天。

盆腔臟器病變情況與妊娠發生率關系：將盆腔病變情況分為三組，I組單純輸卵管病變者，II組輸卵管合并卵巢病變者，III組盆腔病變合并子宮內膜異位癥者。I、II組術后妊娠發生率無顯著差異性(P>0.05)，而III組術后妊娠發生率與I、II組比較，差異具有顯著性(P<0.05)。

輸卵管病變部位與術后妊娠發生率的關系：50例患者中凡存在一側或雙側輸卵管近端阻塞者統計為A 組，而非近端阻塞者統計為B組。A組16例，術后妊娠10例，占62.5%；B組34例，術后妊娠22例，為64.7%。兩組術后妊娠發生率差異無顯著性(P>0.05)。

術式與術后妊娠發生率關系：輸卵管成形術術后妊娠發生率明顯高于造口術，兩者差異具有顯著性(P<0.05)。

50例患者術后隨訪1年，共32例已受孕(包括分娩)。

討 論

輸卵管介于子宮及腹腔之間，極易受到生殖活動、病原菌以及鄰近器官炎癥的直接蔓延而導致輸卵管梗阻^[1]的器官，而輸卵管的通暢程度是導致原發和繼發不孕的原因之一。通常造成輸卵管不暢的絕大多數病因是輸卵管炎，其次是子宮內膜異位癥。

腹腔鏡作為一種直視檢查盆腔內生殖器的方法，并通過TV腹腔鏡了解盆腔粘連及盆腔子宮內膜異位癥，可以準確判斷輸卵管通暢情況，評估盆腔的不育因素，同時確定所存在的病變是否需要手術矯治，并進行相應的手術治療。本文研究表明在不孕癥者中，TV腹腔鏡下對病變輸卵管施行成形術和造口術，發現施行成形術者其術后妊娠發生率明顯高于造口術，這反映了輸卵管手術的術后妊娠成功率取決于輸卵管傘端損害的程度，包括輸卵管壺腹部直徑、輸卵管管壁厚度和附件周圍粘連的性質程度和范圍^[2]。因為壺腹部的擴張程度與纖毛的破壞程度密切相關，而纖毛的破壞直接影響輸卵管的拾卵蠕動功能。而TV腹腔鏡下施行成形術或造口術關鍵看輸卵管情況，對輸卵管傘端解剖結構未被破壞，僅因傘部粘合成纖維粘連造成的部分或完全閉鎖的再通及恢復傘部解剖形態的而施成形術，而對輸卵管末端完全阻塞的一般施行造口術，因此，成形術后的患者其妊娠發生率明顯高于造口術。其次，本研究發現患者輸卵管近端、遠端病變與術后妊娠發生率無明顯差異，作為近端病變可能會增加手術的難度，應配合宮腔鏡手術，其術后達到通暢者并不影響其術后妊娠發生率。另外，本研究顯示凡是輸卵管病變是由于盆腔子宮內膜異位癥引起的或合并盆腔子宮內膜異位癥者，其術后妊娠發生率明顯降低。近年有研究表明，輕度子宮內膜異位癥者可能通過分泌不育因子和刺激免疫機制而干擾生殖，中度或嚴重的子宮內膜異位癥累及卵巢引起粘連，從而阻止輸卵管-卵巢活動及拾卵，而引起不孕^[3]，因此，存在內異癥因素的不孕癥患者術后妊娠發生率低，這類患者術后必須輔助一定的藥物治療，才能提高妊娠發生率。

本研究發現50例患者腹腔手術無1 例并發癥，并發癥發生率為0。而上海市報道的腹腔鏡手術并發癥率為1.51%^[4]，可能與本文病例統計對象較局限，且手術僅針對輸卵管病變治療，手術難度不高有關。

參考文獻

1 陸海音，宋向箐，劉德英，等.宮腔鏡與HSG診斷輸卵管梗阻性不孕105例的比較.生殖與避孕，1999，19(4)：245

2 Gomel V.Distal tubal occlusion.Fertil Steril，1998，48:946

3 林金芳，主編.實用婦科內鏡學.上海:復旦大學出版社，2001：153

4 劉彥，張惜陰.上海市14所醫院近10年婦科內鏡手術并發癥的分析.中華婦產科雜志，2002，37(11)：647