成人斯蒂爾病診治及臨床思維探討

成人斯蒂爾病的診斷問題

由于成人斯蒂爾病的診斷存在著不確定的問題^[1]，各個診斷標準多要求排除其他疾病^[2]，因此需要對疾病的臨床特點有更加細致的了解。成人斯蒂爾病在臨床上以發熱、關節痛和／或關節炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結腫大、白細胞總數增多以及血小板增多為主要表現。嚴重者可伴系統損害。而類風濕因子和抗核抗體陰性。高熱是成人斯蒂爾病的最主要的特征，雖然發熱數周或數月，但發熱的間隔期，或藥物退熱后，食欲和精神迅速恢復可達到或接近病前的狀態；缺乏感染的中毒癥狀或腫瘤發熱所伴消耗性癥狀。

血清鐵蛋白明顯升高是成人斯蒂爾病的一個具有鑒別診斷意義的實驗室指標。雖然腫瘤、感染和各種炎癥性疾病均可出現血清鐵蛋白增高，但多是輕度增高；成人斯蒂爾病的血清鐵蛋白往往高出正常值高線的3~5倍以上，部分病人甚至可高出幾十倍以上。血清鐵蛋白愈高，對成人斯蒂爾病的診斷愈有意義，而且血清鐵蛋白還是疾病活動的指標之一，病情控制后血清鐵蛋白同步下降。近年有研究顯示，糖化血紅蛋白比值下降是成人斯蒂爾病另一個有意義的實驗室指標。文獻報道^[3]，如果血清鐵蛋白增高，糖化血紅蛋白比值≤20％，診斷成人斯蒂爾病的敏感性為70．5％，特異性為83．2％；如果血清鐵蛋白高于正常值上限的5倍，糖化血紅蛋白比值≤20％，診斷成人斯蒂爾病的敏感性為43．2％，特異性為92．9％。目前臨床常用的成人斯蒂爾病的兩種診斷標準：日本Yamaguchi標準和美國風濕病學會（ACR）標準。前者敏感性較高，而特異性低；后者雖然特異性高，但敏感性低，漏診率高達30．5％。

因此，仍需要加強對成人斯蒂爾病的診斷學研究。臨床醫生可以從下列幾個方面開展研究：①進一步對血清鐵蛋白進行診斷實驗研究，特別是需要運用受試者運算(Roc)曲線，確定對成人斯蒂爾病的診斷截斷點；②進一步證實糖化血紅蛋白比值的意義；③新的診斷標準需要納入血清鐵蛋白和／或糖化血紅蛋白比值：④進一步尋找新的檢驗學指標。

成人斯蒂爾病的治療問題

從理論上說，非甾體抗炎藥（NSAIDs）是治療成人斯蒂爾病的基礎藥，但各種傳統的非甾體抗炎藥療效欠佳。國內外治療成人斯蒂爾病主要還是依靠大量糖皮質激素。然而，面對一個高熱的病人，在用藥之前，臨床醫生往往沒有十足的把握排除感染性疾病或同時合并感染^[2]，這時候使用大劑量糖皮質激素存在較大的治療風險。甲氨蝶呤治療成人斯蒂爾病有一定療效，并有助于激素的減量。至今為止，成人斯蒂爾病的治療還是離不開大量激素。

NSAIDs：急性發熱炎癥期可首選使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應繼續使用1~3個月，再逐漸減量。定期復查肝腎功能及血常規，注意不良反應。常用的NSAIDs有：布洛芬400~600mg，3~4次／日；萘普生250~500mg，2次／日；雙氯芬酸25~50mg，3~4次／日；吲哚美辛25mg，3次／日；舒林酸200mg，2次／日；萘丁美酮1000mg，1~2次／日；美洛昔康7.5~1.5mg，1次／日；尼美舒利100~200mg，2次／日：尼美舒利退熱效果顯著，曾有人報道它對一些非感染、非腫瘤性發熱和／或炎癥，如成人斯蒂爾病、反應性淋巴結炎等，具有特殊的療效^[4]。值得注意的是尼美舒利肝毒性較其他非甾體抗炎藥明顯，近幾年來自歐洲的調查顯示，尼美舒利導致嚴重肝損害的發生率為0．1／100 000。因成人斯蒂爾病本身可引起不同程度的肝損害，故選用非甾體抗炎藥應注意其對肝毒性的大小。近年的研究發現環氧化酶有兩種同功異構體，即環氧化酶-1(COX-1)和環氧化酶-2(COX-2)。選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。必須指出的是，無論選擇何種NSAIDs，劑量都應個體化。只有在1種NSAIDs足量使用1~2周無效后才更改為另一種；避免2種或2種以上NSAIDs同時服用，以其療效疊加而不良反應增多。老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性環氧化酶-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。昔布類有塞來昔布100~200mg，1~2次／日；羅非昔布12．5~2.5mg，1次／日。成人斯蒂爾病患者約有1／4經合理使用NSAIDs藥物可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預后良好。

糖皮質激素：對單用NSAIDs藥物無效、癥狀控制不好，或減量復發者，或有系統損害、病情較重者，應使用糖皮質激素。常用潑尼松每天0．5~1mg／kg，待癥狀控制、病情穩定1個月以后可逐漸減量，然后以最小量維持。對于危及生命的重癥斯蒂爾病患者，可用甲潑尼松龍200~1000mg/日，連用3天，沖擊治療。長期服用激素者應注意感染、骨質疏松等并發癥，應及時補充防治骨質疏松的相關藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、活性維生素D。

慢作用抗風濕藥(DMARDs)：病情較輕的慢性系統性病變，如發熱、乏力、皮疹、漿膜炎等，可用羥氯喹0.2g，2次／日；關節病變明顯者，可首選甲氨蝶呤(MTX)10~15mg，硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢菌素可用于病情較頑固的患者。

用藥過程中，應該密切觀察所用藥物的不良反應，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白(SF)，如臨床癥狀和體征消失、血象正常、血沉正常、SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續控制病情防止復發，DMARDs應繼續應用較長時間，劑量可酌減。

預 后

患者病情、病程呈多樣性，反映了本病的異質性。少部分患者一次發作緩解后不再發作，40%~50％的患者有自限傾向。而多數患者緩解后易反復發作。還有慢性持續活動的類型，最終發展為成人型類風濕關節炎，出現軟骨和骨質破壞。

風濕免疫科的臨床思維

多數風濕性疾病是自身免疫介導的炎癥性疾病，不論是系統性紅斑狼瘡、血管炎，還是類風濕關節炎、皮肌炎，治療上均有一些共性，就是抗炎和調節免疫。所以風濕科醫生審視一個病人的時候，往往不只是看其損害哪一個系統和臟器，更重要的是看其病變的性質。臨床上許多內科的疑難病例會診，討論的結果常常是不了了之，誰也說不清楚該下什么診斷。由于不能確診，治療也就無從下手。發熱查因是臨床上的難題，發熱主要的三大原因：感染、腫瘤和風濕病。如果確實無法下診斷，就要考慮感染的概率有多大?腫瘤能不能排除?如果能排除感染和腫瘤，即使無法診斷為一個確切的疾病，也會形成非感染、非腫瘤性炎癥和／或發熱的臨床思路。

“非感染性、非腫瘤性炎癥和/或發熱”不是一個最終診斷，但可以為疑難病例的治療提供思路。對癥治療由溫和至強烈，對感染的威脅由小到大依次是：非甾體抗炎藥、小劑量糖皮質激素(潑尼松≤10mg／日)、雷公藤制劑、甲胺蝶呤、中至大劑量激素、環磷酰胺等。臨床上面對一個無法診斷的炎癥或發熱的病人，醫生常常感覺不像感染，但又沒有絕對把握排除感染。如1例長時間(數周至數月)不明原因發熱的病人，反復細菌學及病毒檢查陰性，多種抗生素無效，也用過足量的抗結核治療。對這種感染可能性不大，又不能完全排除感染的病人，可以在密切觀察之下，進行抗風濕治療。治療診斷不確定的病人一定要密切觀察，不斷反思，不斷糾正診斷思路和調整治療方案。

參考文獻

1 Jha AK．Collard HR．Tiernev LM．Diagnosis of still disease is in question．New EnglJMe， 2002，246：1813-1816

2中華醫學會風濕病學分會．成人斯蒂爾病診治指南(草案）中華風濕病學雜志，2003，7：250-254

3 Fauttrel B Le-Moel GSuint-Marcoux B，et al．Diagnostic value of ferritin and glyeosylated ferritin in adult onset Still's diseaseoJ Rheumatol，2001，28(2)：322-329

4 梁柳琴，等．尼美舒利與甲氨蝶呤聯合治療成人斯蒂爾病的隨機臨床試驗．中國藥物與臨床，2002，2(4)：213，216