經食管心房調搏治療尖端扭轉型室速的臨床分析

關鍵詞 食管心房調搏 治療 尖端扭轉型室速

尖端扭轉型室速(TdP)是臨床上少見的惡性心律失常，發病急，病情兇險，易轉變為心室顫動，從而危及患者生命^[1]。我院27例TdP患者在藥物、電復律等方法均不能控制發作時，應用經食管心房調搏術治療，取得較好療效，現分析如下。

資料及方法

一般資料：27例為住院或急診患者，其中男11 例，女16 例。年齡21～76歲，平均45±6歲。冠心病3例， 心肌病1例，風心病2例，病毒性心肌炎2例，高血壓心臟病1例，病竇綜合征3例，農藥中毒2例，洋地黃中毒1例，先天性QT間期延長綜合征2例，低鉀5例，低鎂2例，其余患者均無明確的器質性心臟病。

臨床特征：心悸27例，頭暈25例，轉為室顫21例，有黑朦16例，暈厥或抽搐19例。發作時心電圖呈典型的TdP圖形特征：呈多形性室速，QRS波寬大畸形，形狀多變，振幅不等，R-R間期不等，QRS波頻率160～250次/分，每隔5～30個QRS波群尖端圍繞等電位線上下扭轉，類似紡錘狀，持續3～12秒，發作間期QT間期延長者10例，平均QT0.59秒。

治療方法：TdP發作時處理采取綜合措施，所有病例根據病情相應使用利多卡因、硫酸鎂、氯化鉀、胺碘酮、異丙基腎上腺素、阿托品等藥物，室顫時用電除顫復律、胸外心臟按壓、人工呼吸等治療，當上述方法無效、TdP仍反復出現時，改用經食管心房調搏術，常規消毒食管電極，發作間歇期由鼻腔緩慢插入4極食管電極，電極管進入口腔后沿舌根下滑，并囑作吞咽動作，如遇患者意識不清不能配合時，可在直視喉鏡導引下插入食管，深度35～40cm［（受檢者身高+200）÷10］，相當于左心房水平，用膠布在鼻腔外固定電極，導管尾接心電圖V¹導聯尋找最佳P波定位，以Ｖ₅描記心電圖。描記食道心電圖后，立即將導管尾端與DF-5Ａ型心臟電生理刺激儀（蘇州東方電子儀器廠生產）連接，選定食管刺激功能，起搏電壓15～25V之間，起搏頻率90～110次/分，個別人需提高至130次/分，采用持續的S1S1刺激起搏心房，刺激時間2～10秒不等，甚至15～30秒，若無效可反復調搏，亦可加大脈沖電壓或頻率重復刺激。經上述治療后，尖端扭轉型室性心動過速終止轉為竇性心律為治療有效，即可達到控制發作目的。

如有房室傳導阻滯，極個別也可直接起搏心室，電極深度45±5cm，起搏電壓較高，一般30V開始直至有效。TdP的臨床治療較單形性室速更為復雜，治療原則為終止TdP的發作，祛除誘因和治療病因^[2]。

在起搏治療控制發作的基礎上，根據不同病因給予綜合治療，如冠心病給予調脂、抗血小板聚集、擴冠等治療。對原發性Q-T間期延長綜合征可試用β受體阻滯劑，藥物無效者，可考慮置入埋藏式心臟復律除顫器。對繼發性Q-T間期延長的，及時糾治誘因（低鉀、低鎂等）。嚴重心動過緩可靜注阿托品或靜滴異丙基腎上腺素， 必要時可安裝臨時起搏器使心率增至80次/分以上。

起搏成功后，留置導管一定的時間，至病因糾正、病情穩定后暫停起搏，觀察8～24小時仍無心律失常發作，可撤除起搏導管。

結 果

25例在1～4分鐘內起搏成功，停止起搏后轉為竇性心律，完全控制TdP的發作，臨床癥狀迅速緩解。其中2例未成功，分別為冠心病急性廣泛前壁心梗、風心病合并嚴重心衰，均反復室撲、室顫搶救無效死亡。

討 論

TdP是介于室速和室顫之間的一種室性心律失常，也是Q-T間期延長伴發的一種特殊類型的心律失常，可由不同的病因引起，發作時因心室率極快，心排出量銳減，可致暈厥、抽搐及猝死，其預后惡劣。臨床工作中必須即刻進行最有效的處理，終止尖端扭轉型室速的發作^[3]。

經食管心房調搏可以適當提高心室率，消除長間歇，縮短Q-T間期，縮小心室復極離散度，從而消除引起尖端扭轉型室性心動過速發作的因素，來治療尖端扭轉型室性心動過速^[4]。

經食管心房調搏不會抑制心肌收縮力及心房傳導系統，不良反應少，在我國目前開展較為廣泛，但心房起搏救治TdP尚屬少見。

盡管終止過程中多數患者有惡心或胸骨后燒灼感、刺痛（與電極插入或輸出電壓有關），但經食管心房調搏成功率高，成功的關鍵是起搏過程中隨時調整電極至適合的深度和起搏電壓，電壓過低會導致起搏失敗，且起搏閾值也隨時間而增高，因消除或治療病因需一定時間，故起搏要維持較長時間，過早停止起搏易造成病情反復。

經靜脈起搏治療TdP限于技術、設備等原因，至今只能在大、中醫院開展，且有創傷性，而經食管心房起搏方法治療尖端扭轉型室性心動過速具有設備低廉、操作方便、作用迅速、安全可靠、可反復應用、病人易于接受的優點，是一種無創性治療技術，可在床邊進行，如需長時間起搏，也可作為安裝臨時起搏器前的安全過渡措施，易于推廣普及，十分適合基層醫院開展，尤其適用于病竇綜合征及慎用異丙腎上腺素、利多卡因的心肌缺血、高血壓患者，無明顯不良反應。操作熟練者僅需數分鐘即可完成奏效，同時，還可以在心房起搏保護下應用藥物，糾正引起TdP的直接原因，為搶救患者生命贏得了時機。

參考文獻

1 白數培，趙仙先，秦永文，等.尖端扭轉型室速12例臨床分析.第二軍醫大學學報，2003，24（10）：1123

2 曹慧，羅延宏.尖端扭轉型室速13例診治分析.陜西醫學雜志，2003，32（10）：940

3 孟耀軍，左艾玲.尖端扭轉型室速的治療.中國社區醫師雜志，2005，12：13

4 李忠杰，主編.實用食管法心臟電生理學.南京：江蘇科學技術出版社，2003：184