乳腺癌改良根治術３０例臨床分析

摘 要 目的:探討乳腺癌改良根治術的臨床療效。方法：回顧性分析30例乳腺癌施行保留胸大小肌的改良根治術的治療效果。結果：30例患者術后發生皮緣壞死2例(6%)，皮下積液3例(10％)，上肢淋巴性水腫1例(3％)，胸肌攣縮伴同側上臂運動障礙1例(3%)，3年生存率81%，5年生存率62％。結論：術中規范操作和正確處理，術后早期化療、放療及綜合治療可以減少并發癥，預防復發和轉移，提高遠期療效和生存率。

關鍵詞 乳腺癌 改良根治術

資料與方法

2001年1月~2005年12月乳腺癌I、II期患者30例，全為女性，年齡35~78歲，平均51．3歲，其中40歲以下4例(13%)，41~60歲16例(55％)，61~70歲7例(23％)，71歲以上3例(10%)。癌腫分布均為單側，其中左側16例(55%)，右側14例(45％)。乳腺癌I期6例(20％)，II期24例(80%)。

手術要點： ① 切口：依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態設計。可采用橫月牙形、縱梭形切口，切口應距腫瘤邊緣3cm以上。②游離皮瓣：切開皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術野干凈，也有利于無瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜^[1]，游離的范圍同Halsted根治術。③切除乳腺：自下內開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。④清掃胸大肌間淋巴結(Rotter淋巴結)：將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內牽拉，將胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織(Rotter淋巴結)，將其全部清除。操作中需仔細分離，注意勿損傷胸肌間神經及血管，因為內側胸神經在胸小肌前方斜過，與胸肩峰血管伴行共2~4支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。⑤清掃腋窩淋巴結：將胸小肌向內向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結扎切斷所有向下分支。應妥善保護好胸神經外側支。注意清除腋下各組淋巴結時應保留胸長神經和胸背神經以及肩胛下血管^[2]。⑥引流：用蒸餾水及生理鹽水沖洗手術創面，于創面和腋下置Y型皮管引流，接負壓持續吸引。應用彈力繃帶加壓包扎。術后5天拔除引流管，檢查皮下、腋下有無積液，使皮下及腋下無殘腔，保證傷口愈合。

術后按CAF方案化療：CTX 400mg／m²，ADM 40mg／m²，5-Fu 500mg／m²，三種藥物聯合應用，靜脈給藥，一般術后5~7天開始用藥，21天為1個周期，3個周期1療程，共3個療程。

術后放療：I、II期乳腺癌術后病理證實為腋窩淋巴結陽性者行內乳及鎖骨上下區放療；病灶在內側或中央，腋窩淋巴結陰性者也要行內乳區放療^[3]。

結 果

病理結果：30例中導管浸潤癌占28例(94％)，髓樣癌1例(3%)，黏液樣癌1例(3％)。淋巴結轉移情況：30例中20例有淋巴結轉移(67%)，其中II期乳腺癌24例中20例有淋巴結轉移(84％)，I期乳腺癌6例中未發現有淋巴結轉移。

術后并發癥：術后發生皮緣壞死2例，皮下積液3例，上肢淋巴性水腫1例，胸肌攣縮伴同側上臂運動障礙1例。

術后生存率：3年生存率為81％(25／30)，5年生存率為70％(21／30)。

討 論

保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術，能達到清除癌灶及區域淋巴結的要求，又能保留胸肌，明顯改善患者胸廓外形。但由于術中清掃腋窩淋巴結，特別是清除胸大、小肌之間的淋巴結時，常損傷支配胸大、小肌的神經支，導致術后胸大、小肌不同程度的攣縮、纖維化和短縮，影響上臂運動功能。所以術中應規范操作，注意神經的分布和走行，加以保護。尤其是伴有血管出血時切忌盲目鉗夾，要想到該處有伴行的神經，以避免損傷胸外和胸內側神經支。

為防止術中游離的癌細胞種植、生長、成瘤、轉移，早期給予化療和放療的目的在于將這些癌細胞消滅在萌芽之中。因此，早期化療和放療對預防術后復發和轉移具有重要意義。化療一般在術后第5天開始用藥，放療一般在切口愈合拆線后開始進行。在化療和放療期間，未發現有對切口愈合不良的現象。從早期化療和放療的結果來看，局部復發率和遠處轉移率明顯低于未做早期化療和放療者，因此，術后早期化療和放療對預防復發和轉移及改善患者預后具有非常重要意義。乳腺癌改良根治術最常見的術后并發癥為皮下積液積血而影響皮膚血供，導致皮緣壞死或切口感染，造成延期愈合。如何預防和避免發生皮下積液，對促進切口一期愈合至關重要。由于該手術創面范圍較大，創面滲血、滲液較多，如果引流不暢則導致皮下積液，造成切口延期愈合，增加患者精神痛苦和經濟負擔。因此，我們在術中要注意盡量避免切口有較大的張力，在縫合切口前要仔細止血，可采用電凝止血，不可放過有一絲一毫的滲血。創面和腋下放置引流管或封閉式負壓引流并加壓包扎5~6天，可有效地減少和避免皮下積液，防止皮緣壞死，促進切口愈合^[4]。

應根據病變程度、臨床分期、淋巴結轉移情況、激素水平等因素來決定治療方案，確定是否手術以及術后化療、放療、內分泌治療、免疫治療等綜合措施，能有效地減少術后局部復發率和轉移率，并能提高總體的治療效果。本組的術后3年生存率和5年生存率與經典的乳腺癌根治術相當，但創傷小，外形和功能是經典根治術無法相比的，其遠期效果也令人滿意。

參考文獻

1 呂新生，房獻平．甲狀腺乳腺外科．長沙：湖南科學技術出版社，1998：562

2 郭仁宣.乳腺癌外科學．沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：165

3 鄭勇學，張斌．早期乳腺癌手術術式選擇．中國實用外科雜志，2000，20(5)：29

4 佟金學，董新舒，張豈凡，等．乳腺癌改良根治術術式探討．中國實用外科雜志，2000，20(5)：301-302