非ＡＭＩ右冠狀介入ＰＣＩ術(shù)后無(wú)再流４例報(bào)告

摘 要 目的：探討經(jīng)皮冠脈介入治療在冠脈直徑≥4.5mm狹窄病變置入支架后發(fā)生無(wú)再流機(jī)制及防治。方法：經(jīng)股撓動(dòng)脈穿刺成功，送入冠狀造影導(dǎo)管造影見(jiàn)冠脈粗大，直徑≥4.5mm，存在需要治療狹窄病變，然后送入引導(dǎo)管及導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲直接送入支架到病變處擴(kuò)張充分釋放。結(jié)果：支架置入后造影見(jiàn)無(wú)再流現(xiàn)象，TIMI血流≤TIMI12級(jí)，病人出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)疼痛，大汗，面色蒼白，低血壓，休克。心電同示:Ⅱ，Ⅲ，AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mm。1例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)室速，抽搐。結(jié)論:粗大在冠脈病變PIC術(shù)后無(wú)再流與心肌微血管損傷及功能障礙有關(guān)，與血管直徑內(nèi)皮發(fā)育不良有關(guān)，與血管進(jìn)端PIC操作密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞 非AMI 粗大右冠脈病變 無(wú)再流

例1：患者，女，58歲，因發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，加重2天入院，診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能2級(jí)。行PCI術(shù)，冠脈造影見(jiàn)右冠脈粗大，直徑4.5mm，在中遠(yuǎn)段可見(jiàn)長(zhǎng)約15mm的狹窄75%病變，TIMI血流3級(jí)，前降支、回旋支無(wú)狹窄及阻塞性病變，先送入指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲后，冠脈注入硝酸甘油200μg后，血管直徑達(dá)5.0mm，選VISION支架5.0mm×18mm直接置入，造影見(jiàn)血流慢＜TIM12級(jí)，病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，大汗，煩躁，血壓80/40mmHg。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段抬高0.2mV，心率112次/分。處置嗎啡3mg靜推，多巴胺每分鐘300μg泵注，同時(shí)按體重70kg泵注替羅非班，腺苷24μg冠脈注射，間隔1分鐘重復(fù)給藥5次，30分鐘后造影見(jiàn)右冠血流＞TIM12級(jí)，血壓監(jiān)測(cè)達(dá)100/60mmHg，疼痛明顯緩解，8小時(shí)后化驗(yàn)心肌酶CK556HU/L，CK-MB121HU/L。

例2：患者，男，62歲。因陣發(fā)性夜間心前區(qū)疼痛3年，加重伴多汗2天入院，診斷冠心病，臥位性心絞痛，心功能1級(jí)，高脂血癥。行PCI術(shù)，冠脈造影示右冠脈粗大直徑4.5mm，近中段可見(jiàn)90%楔形狹窄，長(zhǎng)約10mm，TIMI血流3級(jí)。先送入指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲后，冠脈注入硝酸甘油200μg，量直徑4.5mm，直接置入4.5mm×13mmTAXUS支架后發(fā)生無(wú)再流，造影見(jiàn)TIMI血流＜TIM12級(jí)。病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，大汗，面色蒼白。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段抬高0.3mV，心率120次/分，監(jiān)測(cè)血壓80/30mmHg。處置:嗎啡3mg靜推2次，多巴胺以每分鐘300μg泵注，同時(shí)按體重50kg泵注替羅非班，冠脈內(nèi)注射腺苷100mg，然后間隔1分鐘靜推腺苷24μg共5次，20分鐘左右臨床癥狀緩解，造影示TIM13級(jí)，靜脈泵注腺苷24小時(shí)，8小時(shí)后化驗(yàn)CK676HU/L，CK-MB158HU/L。

例3：患者，男，54歲，因步行20m即有心前區(qū)疼痛發(fā)作6個(gè)月而入院，既往有糖尿病史3年，有高脂血癥、2型糖尿病，診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能2級(jí)，血脂異常，2型糖尿病。行PCI術(shù)，冠脈造影見(jiàn)右冠脈粗大直徑為4.5mm，內(nèi)膜不光滑，近中段可見(jiàn)狹窄75%長(zhǎng)約13mm的病變，TIMI血流3級(jí)。送入指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲后，冠脈注射硝酸甘油200μg，血管直徑約5.0mm直接置入5.0mm×18mmTAXUS支架后，造影見(jiàn)TIMI血流＜TIM12級(jí)，病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，大汗，煩躁。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段上抬0.4mV，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率35次/分，監(jiān)測(cè)血壓70/40mmHg。給予及時(shí)安置臨時(shí)起搏器，同時(shí)靜推嗎啡6mg1次，多巴胺每分鐘400μg泵注，按55kg體重泵注替羅非班，冠脈內(nèi)注射腺苷，每次24μg，間隔1分鐘共9次，血壓升高到100/60mmHg后，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100μg，癥狀持續(xù)約1小時(shí)緩解，起搏器安置24小時(shí)后，病人Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯糾正，8小時(shí)化驗(yàn)心肌酶CK686HU/L，CK-MB125HU/L。

例4：患者，男，52歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2年，加重3天而入院，既往有糖尿病史5年，有高血壓病史2年，有高脂血癥3年，診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能1級(jí)，2型糖尿病，高血壓病3級(jí)極(高危險(xiǎn)組)血脂異常。行PCI術(shù)，冠脈造影示:右冠脈粗大，動(dòng)脈直徑4.5mm左右，內(nèi)膜不光滑，近中段可見(jiàn)狹窄75%長(zhǎng)約13mm的病變，送入指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲后，冠脈注入硝酸甘油200μg，沿導(dǎo)絲送4.5mm×18mmTAXUS支架到病變處，充分?jǐn)U張釋放支架后，造影見(jiàn)TIMI血流慢＜TIM12級(jí)，病人出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，大汗，煩躁，突然出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，意識(shí)喪失，全身抽搐，立即直接電除顫300J，恢復(fù)竇律。同時(shí)見(jiàn)心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段上抬0.2mV，血壓監(jiān)測(cè)80/50mmHg，給予嗎啡3mg靜推，多巴胺每分鐘300μg泵注，按50kg體重注射替羅非班，同時(shí)給予腺苷24μg冠脈內(nèi)注射，每間隔1分鐘，共6次。造影見(jiàn)血流＞TIM12級(jí)，8小時(shí)后化驗(yàn)心肌酶CK856HU/L，CK-MB256HU/L。

討 論

防治措施：①PCI時(shí)使用遠(yuǎn)端保護(hù)鋼絲或血栓抽吸旋切導(dǎo)管。②應(yīng)用血小板黏蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑如替羅非班，以防治微血管血栓形成或血栓栓塞。③預(yù)防使用血管擴(kuò)張劑，鈣離子拮抗劑，ATP敏感的鉀通道激活劑，腺苷等，以預(yù)防微血管痙攣。

腺苷對(duì)無(wú)再流是否有效：此4病例發(fā)生無(wú)再流用腺苷救治有效。在新近發(fā)表的關(guān)于SCAT的指南中，腺苷被指定為處理無(wú)再流的首選藥物，成為今后無(wú)再流治療的發(fā)展方向。腺苷的心臟保護(hù)機(jī)制包括增加腺苷冠脈微血管血流，保護(hù)內(nèi)皮完整性，抑制血小板聚集等多個(gè)因素，尤為重要的是腺苷同時(shí)能顯著減少再灌注后心肌梗死面積，改善心肌功能，從而實(shí)現(xiàn)血管水平和心肌水平的雙重保護(hù)。

參考文獻(xiàn)

1 張宇靜，馮豐，劉志紅，等.急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象處理.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(1)：63-4

2 急性心肌梗死急診PCI無(wú)再流.中國(guó)醫(yī)藥論壇報(bào)，2004，5(28)

3 腺苷獨(dú)特的多環(huán)節(jié)作用.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2004，9(10)