經乳暈胸前腔鏡下甲狀腺切除術１６例報告

摘 要 目的：探討經乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術的可行性。方法：2004年5月～2006年10月，采用經乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術，治療甲狀腺良性病變16例。結果：腔鏡下成功完成15例，中轉傳統手術1例；手術時間90～230分鐘，平均150分鐘；出血量10～150ml，平均30ml；術后住院3～8天，平均4.5天；術后無神經或甲狀旁腺損傷等并發癥。15例隨訪3～31個月，無局部復發，美容效果良好。結論：腔鏡下切除甲狀腺良性病變安全可行，美容效果良好。

關鍵詞 腔鏡 甲狀腺切除術

資料與方法

2004年5月～2006年10月甲狀腺良性病變16例，女15例，男1例；年齡18～36歲，平均24歲。右甲狀腺腺瘤8例，左甲狀腺腺瘤4例，結節性甲狀腺腫2例，腺瘤囊性病變2例，原發性甲狀腺功能亢進(甲亢)2例。術前超聲檢查示腫瘤直徑平均≤50mm，原發性甲狀腺功能亢進者甲狀腺

方法：氣管插管全麻。仰臥位、頸部墊高20°，頭后仰。患者兩腿分開，術者站在患者兩腿之間。生理鹽水500ml加入腎上腺素1ml，在前胸頸前預選空間做皮下注射。雙乳頭正中做10mm的皮下切口深至筋膜層，用無損傷分離棒分離，皮下置入10mm trocar和30°腔鏡，腔內形成6～7mmHg CO2氣體壓力。周圍荷包縫合后收緊。左側乳暈3點做10mm弧形切口，置入10mm trocar和超聲刀。右乳暈9點做5mm弧形切口，置入5mm trocar和5mm直徑抓鉗，在腔鏡直視下用超聲刀分離胸前頸前皮下疏松結締組織切開頸白線。根據腫瘤大小選擇切斷或不切斷頸前肌肉。于病變側用超聲刀切開甲狀腺被膜，顯露甲狀腺和瘤體，單純腫瘤用超聲刀沿其邊緣凝固切除，如為囊性病變且腫瘤較大，可先抽液減壓后再行超聲刀切除。甲亢患者先用超聲刀切斷甲狀腺峽部，離斷懸韌帶。用分離鉗和超聲刀鈍性游離左右甲狀腺。根據切除的范圍再用超聲逐步切除。一般不切斷甲狀腺上動脈，保留背側和上極約10%的瘤體。將切除標本放入標本袋，從中間切口取出后再切除另一側。術中常規送冰凍切片檢查，創面徹底止血后沖洗創面，用3～0Prolene線縫合切斷的頸前肌肉和頸白線，將1根剪有側孔的引流管從乳暈切口或正中切口引出接負壓吸引，縫合穿刺點，胸壁加壓包扎。

結 果

15例腔鏡下甲狀腺切除成功，單純腫瘤切除6例，一側甲狀腺部切除7例，甲狀腺次全切除2例，手術時間90～230分鐘，平均150分鐘。術中出血量10～150ml，平均30ml，病理診斷均為良性病變，毒性甲狀腺腫2例。術后第1天病人均活動，能正常進食，無聲音嘶啞，無咳嗽。第2、3天拔除引流管，1例引流量較多，第5天后(平均50ml)給予拔除，切口I期愈合，美容效果良好。

討 論

Huscher^[1]首次報道腔鏡下甲狀腺切除成功，獲得頸部良好的美容效果。我們認為，經乳暈胸前腔鏡下甲狀腺切除術可預制足夠大的空間且可同時處理兩側甲狀腺，操作方便。但甲狀腺血管豐富，解剖結構精細復雜。腔鏡下手術操作仍具有相當的難度。

預制胸前頸前空間和保持手術野的清晰度：首先要預制胸前頸前足夠大的空間，以利于腔鏡器械的順利操作，但皮下分離過淺和過深都會造成皮下出血而引起術后的皮膚瘀血。我們體會分離棒分離到能從一側乳暈進入超聲刀即可。后用超聲刀分離可以做到不出血，兩側至胸鎖乳突肌內緣，上至環狀軟骨下緣。保持手術野的清晰度對手術操作非常重要。采用自鏡頭trocar進氣，另一trocar在手術野模糊時放氣^[2]。用超聲刀分離止血效果良好，可以減少皮下滲血。分離時不能過快，要逐步進行，這樣可以保持手術野的清晰，避免頻繁的鏡頭處理。

手術操作要點：胸前頸前空間預制后，用超聲刀切開頸白線，根據術前的瘤體定位及其大小不同，選擇切斷頸前肌肉的某一側。如瘤體小，可以不切斷頸前肌肉，用絲線縫合1針從皮膚穿出牽引，可以充分暴露手術野。切開病變側甲狀腺被膜，用分離鉗和超聲刀頭鈍性剝離，一般都可以暴露整個甲狀腺組織。如為單純腫瘤，用超聲刀沿其邊緣以毫米進度作切開和凝固。對于甲亢患者，我們術前用心得安和盧戈氏液準備2～3周，讓甲狀腺變硬，血流減少后方可手術。我們施行的2例先用超聲刀切開峽部，切斷左右懸韌帶，顯露氣管。用超聲刀切斷下動脈和中靜脈，不切斷上動脈，在包膜內做甲狀腺次全切除。由于腔鏡的放大作用，不會損傷喉返神經和甲狀旁腺，兩側出血量分離為100ml和80ml。術中常規送快速冰凍做病理檢查，以排除惡性腫瘤的可能。

手術并發癥的處理：腔鏡下甲狀腺切除術的并發癥主要有術中、術后出血，損傷喉返神經和甲狀旁腺及損傷氣管^[3]。術中建立足夠大的預制空間，保持手術野的清晰度是預防并發癥的重要措施。術中超聲刀切除和凝固的速度要慢，每一次電切和凝固的距離不能超過3mm，特別是發現有血管時，更要多次凝固處理后再切割。如有出血先用紗布條先壓迫后，在保持手術野清晰的前提下再用超聲刀小心地凝固處理；遇到噴射狀出血，在吸引器的幫忙下一定要在直視下才能施以鈦夾鉗夾，一般都可以達到止血的目的。絕對不能在出血時視野模糊的情況下盲目地鉗夾和凝固，以免損傷神經和氣管。如出現噴射狀出血，手術野無法保持清晰，應果斷中轉傳統手術。我們有1例因此原因而中轉傳統手術。腔鏡有放大的作用，只要保證術野的清晰，一般不會損傷喉返神經和甲狀旁腺及氣管，在使用超聲刀時應避免刀頭朝向上述組織，并保持≥3mm的距離。術中快速冰凍檢查為惡性腫瘤，應中轉住院手術。

參考文獻

1 Huscher CS， Chiodini S，Napotitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomg.Surg Endosc，1997，11：877

2 孫寶友，周潔璐，孫輝.中國微創外科雜志，2006，6(2)：121-122

3 劉國禮.現代微創外科.北京：科學出版社，2003:297-303