辨證論治與辨病論治臨床應用舉隅

例1：胃食管反流病(門診病例：不明原因的慢性咳嗽)。患者，男，52歲。初診：2003年10月6日。訴反復咳嗽10余年，多發于每年9～10月，以干咳為主，伴咽部發癢，夜間發作劇烈，伴胸悶、噴嚏。反復查胸部X線未見異常。過敏原檢查未發現過敏，肺功能檢查提示通氣功能和彌撒功能均正常，支氣管激發試驗陰性。患者否認反酸、胃灼熱、胸骨后疼痛及腹痛、腹脹、打嗝、噯氣等癥狀。本患者為不明原因的慢性咳嗽，一般情況下應考慮胃食管反流病、哮喘變應性咳嗽等非呼吸系統的疾病。患者的癥狀具有明顯的季節性，雖然過敏原檢查陰性，支氣管激發試驗陰性，但是仍難以完全排除哮喘的可能性。患者雖然沒有典型的反流癥狀，但胃鏡提示食管炎，考慮診斷為胃食管反流病，質子泵抑制劑試驗治療結果也支持胃食管反流病的診斷。西醫診斷：胃食管反流病；中醫診斷：咳嗽。故采用辨證論治與辨病論治相結合的辦法，治以辛開苦降，理氣化痰。處方：旋覆花15g，代赭石30g(包)，制半夏12g，紫蘇梗12g，姜竹茹3g，陳皮12g，枳殼12g，川黃連6g，蒲公英30g。水煎服，每日1劑。二診：上方連服30余劑，癥情好轉。效不更方，續服30余劑，諸癥消失，隨訪1年諸癥穩定。

例2：心律失常。患者，男，45歲。初診：訴心悸心慌，胸悶憋氣，口干口苦，便秘，查形體肥胖，舌苔黃厚膩，脈滑數。心電圖示：ST-T段下移1mm頻發室性早搏。西醫診斷：心律失常；中醫診斷：心悸。根據文獻報道：青蒿、黃芩、黃連、常山等具有良好的抗心律失常作用。故在辨證的基礎上加用青蒿、黃芩、黃連、常山。處方：半夏9g，竹茹12g，枳實12g，云苓20g，黃芩12g，黃連9g，丹參30g，三七粉(沖)3g，冰片(沖)0.3g，青蒿30g，常山9g，苦參15g。6劑，水煎服，每日1劑。上方連服30余劑，心悸心慌、胸悶憋氣等癥狀減輕。續服25劑，諸癥消失，隨訪1年病情穩定。

例3：椎-基底動脈供血不足，頸椎病。患者，女，65歲，因頭暈反復發作1年余，加重1周來診。患者1年來，時發頭暈，視物旋轉，每月數次，每次發作歷時短暫，數秒至數分鐘不等。曾作頸椎X線片示：頸椎退行性變；顱多普勒超期聲示：椎-基底動脈供血不足。曾服西藥(藥名不詳)治療，效不顯。近1周因操勞過度，病情加重，眩暈發作頻繁，最多日達3～4次，且持續時間也較前明顯延長，伴心煩不寐、神乏無力、腰膝酸軟、耳鳴，舌嫩紅而干，苔少，脈細弦。西醫診斷：椎-基底動脈供血不足，頸椎病；中醫診斷：眩暈(肝腎陰虛、肝風內動)。治以滋肝腎熄風，佐以活血通絡。藥理研究表明葛根具有改善腦微循環，增加局部微血管血流的作用。故在辨證的基礎上，重用葛根。處方：枸杞子10g，熟地黃10g，女貞子13g，何首烏13g，桃仁10g，山茱萸10g，桑寄生10g，杜仲13g，地龍10g，葛根30g。水煎分早晚2次服。服藥7劑后，眩暈發作較前減輕。按上方再服7劑后，眩暈發作基本消失，后又以上方出入，繼服半個月，以防復發。隨訪半年，患者眩暈等癥未再發作。

討 論

辨證論治是中醫臨床理論的基礎，它是漢代張仲景勤求古訓，博采眾方，并結合自已的臨床體會，在《傷寒雜病論》里提出并應用于臨床的。仲景倡導的辨證論治原理，主要是通過對“傷寒病”的證治來體現的。一方面以“六經”為綱，主要用于外感疾病的一種治療方法。它將立六經所屬臟腑、經絡的病理變化及各種反映于外的證候，根據疾病發展過程中不同的病位、病性、病機、病勢，加以分析綜合歸納為六經病證。一方面以其發展演化的諸證為目的，“隨證治之”，既有原則性，又有靈活性。對于每一個具體病證，都根據其陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的不同情況，來決定治療原則。如表證當汗、里證當下、虛證當補、實證當瀉、熱證則清、寒證則溫等。并隨病情選方加減用藥。這種以針對病機、癥候進行用藥的臨床理論，就是后世一般所稱的“辨證論治”，并為歷代醫家所宗奉。

辨病論治是廣大醫務工作者長期在臨床探索積累起來的體現中西醫結合特色的治療方法，已在臨床廣為采用，主要強調中西醫結合，是在用西醫診斷方法明確診斷的基礎上，對有相同病因病理變化的一類疾病采取相同治療的治療方法。臨床實踐中，辨證論治與辨病論治靈活結合，往往取得滿意的臨床效果。